Symptoomcontrole in de palliatieve therapie

Uitgangspunten

1. Symptomen goed onder controle houden vergt een multidisciplinaire aanpak met goed omschreven verantwoordelijkheden en een duidelijke leiding van het behandelende team.
2. Voor een behandeling ingesteld of veranderd wordt, evalueert het multidisciplinaire team de lotgenoot altijd grondig.
3. Voor elke lotgenoot stippelt het team een behandeling op maat uit.
4. Elke behandeling begint met een uitleg aan de lotgenoot over zijn of haar problemen en hoe die behandeld kunnen worden.
5. Ook met familie worden problemen en therapieopties besproken, maar de wensen en het comfort van de lotgenoot primeren.
6. Goede symptoomcontrole vraagt meer dan alleen maar medicatie. Aandacht voor en opvang van psychische, sociale en spirituele problemen is even belangrijk.
7. De toestand van de lotgenoot, het effect en de bijwerkingen van de therapie continu herevaluerenis absoluut noodzakelijk.

Inleiding

Het doel van de palliatieve behandeling is de lotgenoot maximaal comfort bieden op lichamelijk, psychisch en spiritueel vlak, ook al verloopt haar/zijn ziekte onomkeerbaar ongunstig en leidt die uiteindelijk snel tot de dood. Hoewel momenteel ongeveer de helft van alle lotgenoten met kwaadaardige tumoren kunnen genezen, blijft een belangrijk percentage van de kankerpatiënten overlijden aan de gevolgen van de ziekte.

Bij de meesten van hen veroorzaakt de ziekte belangrijke fysieke, sociale en psychische problemen, afhankelijk van het type primaire tumor, het progressiepatroon van de ziekte, de beschikbare behandelingsmogelijkheden, de psyche van de patiënt, de opvang en begeleidingsmogelijkheden, enz. De fysieke problemen waarmee kankerpatiënten worden geconfronteerd zijn zeer divers. Het frequentste en meest gevreesde probleem voor 65 % van de uitbehandelde patiënten of patiënten met progressieve ziekte is pij. Een reeks andere problemen vind je in tabel 1. Aangezien pijn het meest voorkomende en het meest gevreesde probleem is, besteedt dit artikel de meeste aandacht. De andere problemen komen beknopt aan bod.

Pijn bij kankerpatiënten

65 tot 85 % van de lotgenoten, vooral bij progressieve ziekte of in de preterminale fase, hebben pijn. Pijn kan verschillende oorzaken hebben. Algemeen kan je stellen dat de ziekte zelf pijnklachten veroorzaakt bij 70 % van de pijnpatiënten, bij 5 % door de behandeling en bij 25 % door factoren los van de  ziekte of behandeling. Hoewel bij ongeveer 90 % van de patiënten een optimale, niet-invasieve pijntherapie kan, ligt dit percentage in realiteit eerder rond 40 tot 50 %.

De oorzaken van deze weinig optimale resultaten zijn de volgende:

• Zorgverstrekkers hebben vaak te weinig kennis over de huidige mogelijkheden pijn te bestrijden. Het geringe belang dat hieraan tijdens de opleiding gehecht wordt, is daar uiteraard niet vreemd aan.
• De overheid, ziekenhuisdirecties en zorgverstrekkers hebben niet altijd voldoende interesse voor dit probleem, omdat het haast altijd gaat om arbeidsintensieve en niet-renderende facetten van de medische en paramedische activiteit.
• Bij patiënten leeft soms de ongegronde vrees voor verslaving, waardoor veel mensen te laat en te lage dosissen medicatie voorgeschreven krijgen.

Oorzaken van de pijn

Kankergebonden pijn

De voornaamste mechanismen hierbij zijn de volgende:

Botinvasie

Botinvasie, vooral door uitzaaiingen in het skelet, is één van de frequentste problemen waarmee lotgenoten geconfronteerd worden. Deze botuitzaaiingen komen vooral voor bij borst-, prostaat- of longtumoren. Minder frequent is botinvasie door het direct ingroeien van de tumor in het bot (vooral bij tumoren van het hoofd- en halsgebied en tumoren van de bekkenorganen).

Zenuwcompressie

Dit zorgt dikwijls voor zeer uitgesproken pijnproblemen, vooral bij directe ingroei van de tumor. Zenuwcompressie zien we bij bepaalde soorten longtumoren, maag- en pancreastumoren (plexus coeliacus). Tegelijk is er vaak invasie in de weke delen (spieren) bij dezelfde groep tumoren en soms ook bij lokaal vergevorderde borsttumoren.

Orgaanobstructie

Doet zich vooral voor als darmobstructie (bij eierstokkanker of een darmtumor) en obstructie van de urinebuis (bij eierstokkanker, lymfoom of blaaskanker). Pijn is niet altijd het dominante symptoom, maar veeleer braken (vooral bij darmobstructie).

Hersenoedeem

Hersenoedeem geeft meestal, naast belangrijke hoofdpijnklachten, ook aanleiding tot neurologische symptomen ((gedeeltelijke) verlamming, gedragsverandering) en braken. De belangrijkste onderliggende afwijkingen zijn uitzaaiingen in de hersenen (bij borst- of longkanker) en primaire hersentumoren.

Spierspasmen

Dit dikwijls zeer pijnlijke probleem is meestal het gevolg van bedlegerigheid (skeletspiercontracturen) of van tumorale irritatie (spasmen van de gladde spiercellen van o.a. rectum en blaas).

Therapiegebonden pijn

Therapiegebonden pijn ziet men zowel na operatie en radiotherapie (fibrose, necrose), als na chemotherapie (slijmvliesletsels van mond, keel, slokdarm, maag of darm; neuropathieën). De belangrijke pijnklachten kunnen geassocieerd zijn met constipatie (o.a. door morfine) en ophouding van urine (o.a. door morfine en antikrampmedicatie).

Pijntherapie

Naast de oorzaak van de pijn vaststellen is het belangrijk te beseffen dat pijnbeleving ook in belangrijke mate beïnvloed wordt door niet-lichamelijke factoren zoals angst, depressie, vermoeidheid of relationele problemen.

Een goede pijntherapie houdt daarom minstens rekening met volgende punten:

• Type pijn.
• Ernst van de pijn.
• Actuele medicatie met effect en toxiciteit ervan.
• Interfererende factoren, vooral van psychische aard.
• Algemene toestand en prognose van de lotgenoot.