Radiotherapie: werking en soorten

Radiotherapie of bestraling is een efficiënte behandelingstechniek voor vele soorten kanker in bijna elk deel van het lichaam. Bij de helft van alle kankerpatiënten maakt radiotherapie deel uit van de behandeling en het aantal patiënten dat (in bepaalde gevallen enkel) met radiotherapie wordt genezen, stijgt elke dag.

Radiotherapie wordt ook toegepast in combinatie met andere therapieën zoals een chirurgisch ingrijpen of chemotherapie. Een aantal toepassingen van radiotherapie zijn:

• Radiotherapie toegediend vóór chirurgie om de tumor te verkleinen.
• Radiotherapie toegediend na chirurgie om eventueel achtergebleven kwaadaardige cellen te vernietigen.
• Radiotherapie al dan niet in combinatie met chemotherapie om de kanker te vernietigen.
• Radiotherapie als palliatieve behandeling. Bij patiënten waarbij genezing niet meer mogelijk is, kan de levenskwaliteit worden verhoogd door het verkleinen van de tumor waardoor pijn, druk of bloedingen kunnen worden verminderd of gestopt.

Bij radiotherapie wordt gebruik gemaakt van radioactieve energie die in de vorm van een stralenbundel (te vergelijken met een lichtbundel) precies op de plaats van het gezwel of de plaats waar het gezwel zich bevond, wordt gericht. Deze stralenbundel kan worden voortgebracht door speciale machines of radioactieve substanties en wordt in hoge doses aan de patiënt toegediend.

Radiotherapie kan worden toegediend in twee vormen: uitwendig of inwendig. Sommige patiënten krijgen beide vormen achtereenvolgens toegediend. De meeste mensen krijgen uitwendige bestraling toegediend. Daartoe moeten zij zich dagelijks naar het ziekenhuis begeven waar het benodigde materiaal aanwezig is.

• Er bestaan verschillende machines voor uitwendige radiotherapie die allemaal op een lichtjes verschillende manier werken. Sommige zijn eerder geschikt voor de behandeling van kanker dicht bij de huid gelegen, andere zijn dan weer eerder aangewezen voor kankers die zich dieper in het lichaam bevinden. Het is de arts die per patiënt bepaalt welke machine het meest aangewezen is. Voor meer informatie, zie het onderdeel over uitwendige radiotherapie.
• Bij inwendige radiotherapie wordt gebruik gemaakt van een radioactieve bron die zich bevindt in een kleine verzegelde container, zoals een dun buisje. Deze container noemt men een implantaat. Het implantaat wordt rechtstreeks in de tumor of het lichaam ingeplant. Soms wordt na de chirurgische verwijdering van de tumor een implantaat ingebracht op de plaats waar de tumor zich bevond om de eventueel daar achtergebleven cellen te vernietigen.
• Een ander type van inwendige radiotherapie maakt geen gebruik van verzegelde containers. De radioactieve bron wordt in het lichaam gebracht via de mond (inslikken) of door middel van een injectie. In dit geval moet de patiënt meestal in het ziekenhuis worden opgenomen. Voor meer informatie, zie het onderdeel over inwendige radiotherapie.

Wie krijgt radiotherapie en waar wordt bij borstkanker bestraald?

Het voornaamste doel van radiotherapie is lokale en regionale controle verkrijgen over de kanker en zo de overlevingskansen van de patiënt te verhogen. Radiotherapie wordt toegepast in de volgende gevallen:

• patiënten die een borstsparende operatie (lumpectomie) hebben ondergaan, worden bestraald op het resterende borstweefsel om de kans op terugkeer van de tumor te verkleinen
• sommige patiënten die een borstamputatie (mastectomie) hebben ondergaan, krijgen een bestraling van de borstwand en de klierketens in de borst en boven het sleutelbeen om alle eventueel daar aanwezige kwaadaardige cellen te vernietigen
• patiënten die een okseluitruiming hebben ondergaan en die vier of meer door kwaadaardige cellen aangetaste lymfknopen hadden of waarbij de kankercellen door het kapsel van de lymfkno(o)p(en) waren gegroeid, krijgen een bestraling van de oksel.
• patiënten die niet onmiddellijk kunnen worden geopereerd omdat het gezwel te groot is geworden, worden soms eerst op de borst bestraald om de tumor te verkleinen;
• uitzaaiingen in andere organen zoals de botten of de hersenen, worden vaak met radiotherapie behandeld.

Het te bestralen gebied wordt per patiënt bepaald en is afhankelijk van een aantal factoren:

• tumorfactoren: van belang hierbij zijn de grootte van de tumor, de aanwezigheid van kankercellen in de lymfknopen in de oksel en de aanwezigheid van uitzaaiingen in andere lichaamsdelen
• patiëntfactoren: van belang hierbij zijn bijvoorbeeld de leeftijd van de patiënt en haar algemene gezondheidstoestand
• heelkundige factoren: van belang hierbij is vooral het type ingreep (mastectomie vs. lumpectomie).

Hoe werkt radiotherapie?

Kankercellen kunnen sneller groeien en delen dan de meeste normale lichaamscellen. Hoge doses bestraling kunnen cellen doden of ervoor zorgen dat ze niet meer groeien of delen. Zowel normale cellen als kankercellen lijden onder de gevolgen van bestraling, maar de normale lichaamscellen kunnen zich sneller en beter herstellen van de gevolgen van bestraling. De dokter die de stralingsdosis bepaalt, zal ervoor zorgen dat de toegediende dosis en het bestralingsveld zodanig worden berekend dat er zo weinig mogelijk schade wordt berokkend aan gezonde cellen.

Wie dient radiotherapie toe?

Radiotherapie wordt voorgeschreven door een radiotherapeut-oncoloog. De arts bepaalt het type bestraling en de dosis die wordt toegediend.

Uitwendige radiotherapie

Planning van de behandeling

De radioactieve energie die bij uitwendige radiotherapie wordt gebruikt kan afkomstig zijn van verschillende bronnen. Zo kan er gekozen worden voor een behandeling met x-stralen, electronenstralen, cobalt-60 of gamma-stralen. De keuze die de arts maakt hangt af van het type kanker en van hoe diep de bestraling het lichaam moet binnendringen.

Vooraleer de eerste stralingsdosis kan worden toegediend, moet het bestralingsveld op het lichaam worden gemarkeerd via een speciale procedure die men simulatie noemt. Voor de simulatie moet de patiënt stil op een tafel gaan liggen, terwijl de radiotherapeut een speciale x-stralenmachine (de zgn "simulator") gebruikt om het bestralingsveld precies af te bakenen. De simulator kan doorlichten en foto's maken van zowel voor-, zij- als achterkant van het lichaam. In sommige gevallen zullen er verschillende bestralingsvelden worden aangeduid.

Een simulatie duurt ongeveer 30 minuten tot anderhalf uur. In de meeste gevallen wordt het bestralingsveld door de radiotherapeut op het lichaam gemarkeerd met gekleurde, moeilijk afwasbare inkt. De markeringen moeten tijdens de volledige duur van de behandeling op het lichaam blijven. Als ze beginnen te vervagen zal de radiotherapeut of de radiotherapeutisch verpleegkundige ze met nieuwe inkt overtekenen. Je mag in geen geval zelf de markeringen bijtekenen als ze beginnen te vervagen.

Met de informatie van de simulatie, eventuele andere testen zoals een CT-scan, en de medische achtergrond van de patiënt zal de radiotherapeut-oncoloog bepalen welke dosis nodig is en hoeveel behandelingen er moeten volgen.

Tijdens de behandeling gaat de patiënt ten minste eenmaal per week op consultatie bij de radiotherapeut-oncoloog, zodat die de reactie van de patiënt op de behandeling kan volgen. Het is mogelijk dat op basis van de individuele reactie van de patiënt een aanpassing van de oorspronkelijk voorgeschreven behandeling noodzakelijk is. Het is van zeer groot belang dat de patiënt de voorgeschreven behandelingen ondergaat en ze ook niet onnodig uitstelt.

Duur van de behandeling

Radiotherapie wordt meestal 5 dagen per week gegeven gedurende 6 tot 7 weken. De opdeling in dagelijkse doses is noodzakelijk om het gezonde lichaamsweefsel in het bestralingsveld zoveel mogelijk te sparen. De rustpauzes tijdens het weekend geven de normale cellen ook tijd zich te herstellen.

De totale dosis bestraling en het aantal behandelingen hangt af van de omvang en locatie van de tumor, het type kanker, de algemene gezondheidstoestand en eventuele andere behandelingen die de patiënt ondergaat.

Werkwijze bij een behandelingssessie

Voor de behandeling begint, kan het noodzakelijk zijn dat je je verkleedt in een kamerjas die het ziekenhuis ter beschikking stelt. Het is aangewezen kleding te dragen die gemakkelijk uit en aan te trekken is. In de behandelingskamer neem je plaats in een speciale stoel of op een speciale behandelingstafel. Daarna zal de radiotherapeut of radiotherapeutisch verpleegkundige op basis van de markeringen op uw lichaam het toestel juist instellen. Voor elke behandelingssessie ben je 5 tot 20 minuten in de behandelingskamer, maar de eigenlijke bestraling duurt amper 1 tot 5 minuten.

De bestraling is volledig pijnloos. De radiotherapeut of radiotherapeutisch verpleegkundige kan speciale beschermende blokken tussen jou en de machine schuiven om bepaalde gedeelten van je lichaam te beschermen tegen de bestraling. Het is ook mogelijk dat er hulpstukken worden gebruikt om je te helpen in de juiste houding blijven liggen of zitten. Het is van zeer groot belang dat je tijdens het toedienen van de bestraling niet beweegt, zodat de bestraling alleen het bestralingsveld bereikt en dat telkens hetzelfde veld wordt bestraald.

Als je goed bent gepositioneerd, verlaat de radiotherapeut of radiotherapeutisch verpleegkundige de kamer . Als h/zij de kamer heeft verlaten, wordt de machine bediend vanuit een nabijgelegen controlekamer. Daar kan de radiotherapeut of radiotherapeutisch verpleegkundige jou op een televisiescherm zien en ook met u praten via een speaker.

• De machines die worden gebruikt voor radiotherapie zijn zeer groot en maken lawaai terwijl ze worden gedraaid om te worden gericht op het bestralingsveld.
• De omvang, de bewegingen en het lawaai van de machine kan in het begin nogal beangstigend zijn.
• De bestraling kan niet door de patiënt worden gezien of gehoord en meestal zal u dan ook niets voelen als ze wordt toegediend. Voel je je toch onwel, dan kun je dat altijd tegen de therapeut zeggen. Via de camera en de geluidsapparatuur zien en horen de arts en/of de verpleegkundige je. Als dat nodig is, kan de behandeling op elk ogenblik worden onderbroken.

Wat is intraoperatieve radiotherapie?

Intraoperatieve radiotherapie is een combinatie van simultane chirurgie en radiotherapie. De chirurg verwijdert eerst zoveel mogelijk tumorweefsel en onmiddellijk daarna wordt een hoge dosis bestraling gegeven direct op het tumorbed en het omringende weefsel.

Effecten van de behandeling

Uitwendige radiotherapie maakt het lichaam niet radioactief. Het is dus niet nodig om tijdens de behandeling het contact met andere mensen te vermijden. Ook kussen, omhelzingen of seksueel verkeer vormen geen risico voor andere mensen. Radiotherapie kan een aantal bijwerkingen met zich meebrengen, deze worden besproken in het onderdeel Bijwerkingen.

Inwendige radiotherapie

Met dank aan dhr. M. Vos - Hoofdverpleegkundige radiotherapie.

Wanneer wordt inwendige radiotherapie gebruikt?

Inwendige radiotherapie (of implantatieradiotherapie, of curietherapie of brachytherapie) wordt toegepast als het noodzakelijk is om op korte termijn (zeker in vergelijking met de duur van een externe radiotherapie) een zeer hoge bestralingsdosis toe te dienen. Radioactieve stoffen die gebruikt worden bij inwendige radiotherapie zijn bijvoorbeeld radium, cesium, iridium, jodium, fosfor en palladium. Bij de behandeling van borstkanker wordt echter alleen iridium gebruikt.

Bij inwendige radiotherapie wordt de stralingsbron zo dicht mogelijk bij de kankercellen gebracht om op die manier zo weinig mogelijk gezonde cellen te beschadigen. Kankers waarbij inwendige radiotherapie wordt toegepast zijn bijvoorbeeld in het hoofd, de nek, borst, baarmoeder(hals), schildklier en prostaat.

In sommige gevallen worden inwendige en uitwendige radiotherapie gecombineerd toegepast. Meestal wordt bij inwendige radiotherapie een gesloten omhulsel (container) die de radioactieve stof bevat in of nabij de tumor geplaatst. Bij de inwendige bestraling (d.m.v. iridium) van de borst zijn dit met platina omhulde soepele draden. In andere gevallen wordt de radioactieve stof geïnjecteerd in de bloedstroom of in een lichaamsholte.

Hoe wordt het implantaat in het lichaam gebracht?

Sommige types implantaten vereisen dat de patiënt onder totale of lokale narcose wordt gebracht, terwijl een arts het implantaat in het lichaam brengt. Vaak verloopt het inplanten van een radioactieve bron in 2 tijden: vooreerst wordt een holle katheter of naald geplaatst. In een tweede tijd wordt dan de radioactieve bron ingebracht.

Hoe lang blijft het implantaat in het lichaam?

Het implantaat blijft in het lichaam tot het te bestralen orgaan of weefsel de voorgeschreven dosis ioniserende straling toegediend heeft gekregen. Het is mogelijk dat er met geleidelijk toegediende vrij lage doses wordt gewerkt en dan blijft het implantaat 1 tot 7 dagen in het lichaam, het is ook mogelijk dat er met een intense bestraling wordt gewerkt en dan blijft het implantaat soms maar enkele minuten in het lichaam. Dit is afhankelijk van het gebruikte bestralingsapparaat en de indicatie die men wenst te behandelen. Gedurende de periode dat het implantaat zich in het lichaam bevindt, is het nodig dat de patiënt niet al te veel beweegt om het implantaat niet van zijn plaats te brengen.

Effecten van de behandeling

De radioactieve stof in het implantaat veroorzaakt ionisatie van het DNA van het geïmplanteerde weefsel op het ogenblik van de behandeling, vergelijkbaar met het effect van uitwendige bestraling. Het contact tussen bezoek en patiënten is afhankelijk van de techniek van 'laden' van de bronnen die gebruikt worden.

Zoals hoger reeds vermeld verloopt het laden van de bronnen veelal in 2 tijden. Eerst wordt een holle katheter of naald geplaatst. In een tweede tijd wordt dan de bron, of worden de bronnen ter plaatse gebracht. Deze techniek noemen we afterloading. Deze afterloading kan manueel of automatisch gebeuren. Manueel wil zeggen dat de arts bv. iridiumdraden met de hand in de holle kathetertjes schuift, en de iridiumdraden dan gedurende de berekende tijd (bv. 24 uren) ter plaatse blijven. In dit geval wordt zo weinig mogelijk bezoek toegelaten gedurende de tijd dat de radioactieve stof ter plaatse is. Wanneer het implantaat verwijderd wordt, verdwijnt daarmee ook elke vorm van ioniserende straling uit het lichaam van de patiënt.

Maar tegenwoordig wordt op vele plaatsen een techniek van automatische afterloading toegepast. Hierbij wordt de patiënte verbonden via soepele katheters (buisjes) met een toestel waarin zich 1 of verscheidene bronnen bevinden. Op geregelde (computergestuurde) tijdstippen wordt een bron in de patiënte ingebracht. Gedurende die korte periode wordt bezoek (ook van de verpleegkundigen) niet toegestaan. Deze bronnen blijven dan enige tijd (enkele minuten) ter plaatse, en worden dan terug 'opgeborgen' in het toestel. Concreet betekent dit dat per uur er tussen 5 en 10 minuten bestraling is, en de rest van de tijd is er geen bestraling. Dit heeft dus positieve gevolgen voor patiënt, bezoek en verpleegkundigen want zolang de bron in het toestel zit mag iedereen vrij binnen en buiten wandelen. Nadeel is wel dat patiënt 'vastgekoppeld' ligt aan het toestel.