nl | en | fr
 0
 
 07/01/2013 Borstkanker

Borstreconstructie en borstprotheses

Wat is borstreconstructie?

Borstreconstructie bestaat uit het reconstrueren van een nieuwe borststructuur waar de borst werd verwijderd tijdens een borstamputatie. Reconstructie kan gebeuren op hetzelfde ogenblik van de mastectomie (borstamputatie) of op een later ogenblik, tijdens een nieuwe chirurgische ingreep.

Om de borst te reconstrueren kunnen synthetische implantaten worden gebruikt, maar ook eigen lichaamsweefsels van de patiënt. Onder het begrip reconstructie vallen ook de reconstructie van de tepel en de tepelhof, al kan een borstreconstructie ook zonder gebeuren.

Niet alle patiënten die een borstamputatie hebben ondergaan, kiezen voor een reconstructie. Velen opteren voor een uitwendige borstprothese.

Er bestaan verschillende technieken om een nieuwe borst, tepel en tepelhof te creëren. Soms worden er veranderingen aan de andere borst aangebracht om de symmetrie tussen beide borsten te verbeteren. Het is van groot belang om realistische verwachtingen te koesteren omtrent het te bereiken resultaat. Voorafgaande gesprekken met de plastisch chirurg moeten helpen een realistisch beeld te krijgen. De nieuwe borst kan er natuurlijk uitzien en normaal aanvoelen voor iemand anders, maar voor de patiënt kan de nieuwe borst helemaal anders aanvoelen dan vroeger.

Uitwendige borstprotheses

Vele vrouwen wensen geen reconstructie te laten uitvoeren en kiezen voor een uitwendige prothese. Protheses zijn beschikbaar in verschillende maten, vormen, kleuren èn prijzen. Sommige zijn ontworpen om te passen in een speciale bh. Andere bevestig je aan de borstkas met een speciale kleefstof.

Reconstructie met synthetische implantaten

Synthetische inwendige implantaten zijn traanvormige zakjes gevuld met siliconen of een zoutoplossing. Ze worden onder de huid of onder de borstspier geplaatst.Om de vorming van littekenweefsel rond het implantaat tegen te gaan, wordt het implantaat het best onder een spier geplaatst in plaats van onmiddellijk onder de huid. Na een borstamputatie wordt dan een prothese geplaatst in plaats van het verwijderde borstklierweefsel (= onmiddellijke reconstructie met implantaten).

Bij een laattijdige reconstructie (=uitgevoerd enige tijd na de borstamputatie) kunnen kleine implantaten soms worden aangebracht zonder dat de huid en de spieren van de borstkaswand overmatig uit te rekken. Om grotere implantaten te kunnen aanbrengen, is het vaak nodig eerst de weefsels uit te rekken. Dit wordt dan gedaan met een 'tijdelijke expander'. De tijdelijke expander is een (met fysiologisch water) bijvulbare prothese met een siliconewand voorzien van een klepje. Die wordt ingeplant waar de gereconstrueerde borst moet komen. Tijdens de inplanting wordt een kleine hoeveelheid fysiologisch water in de prothese geïnjecteerd. De patiënt moet nadien op regelmatige tijdstippen (bv. elke week) terugkeren naar de chirurg om meer fysiologisch water in de expander te laten injecteren. Na drie tot zes maanden zullen de overliggende huid en de spieren voldoende gerokken zijn om de tijdelijke expander te verwijderen en het definitief implantaat (met silicone of fysiologisch watervulling) te plaatsen.

Deze oplossing heeft de volgende mogelijke nadelen:

  • Kapselvorming rond het implantaat (littekenzakje dat zich rond het implantaat vormt en kan verharden en verkalken).
  • Infectie van het imlantaat (het implantaat dient dan te worden verwijderd).
  • Perforatie van het implantaat doorheen de huid (zeker mogelijk wanneer de huid met een expander de huid moet worden uitgerokken).
  • Lekkage van het implantaat

Deze complicaties kunnen te allen tijde na de reconstructie voorkomen. Het risico is groter na bestraling van de borst (tot 30 tot 40 %).

De tepel en areola worden bij latere ingrepen gereconstrueerd. De meeste patiënten ervaren de eerste 24 tot 72 uur na de ingreep vrij veel pijn (door het optillen van de borstspier om de prothese hieronder te kunnen aanbrengen). De borst is dan gezwollen en zeer gevoelig.

Reconstructie met lichaamseigen weefsel

Borstreconstructie kan ook gebeuren met huid en vet uit een ander deel van het lichaam.

Positieve punten van deze techniek zijn:

  • Het resulteert meestal in de natuurlijkst uitziende en aanvoelende reconstructies.
  • Er worden geen lichaamsvreemde voorwerpen in het lichaam gebracht.
  • De tepel kan op het ogenblik van de reconstructie worden gecreëerd (of tijdens een volgende ingreep).
  • Laattijdige complicaties zijn quasi uitgesloten.

Negatieve punten van deze techniek zijn:

  • Tijdens de transpositie (=plaatsverandering) van het weefsel is het niet denkbeeldig dat er schade ontstaat aan de bloedvoorziening, wat verantwoordelijk kan zijn voor het afsterven van de weefsels na de verplaatsing.
  • Als dat gebeurt moet de nieuwe borst verwijderd worden. Voor de patiënt is zo'n ervaring psychisch uitermate pijnlijk.
  • Aan de andere kant kunnen we wel stellen dat deze complicatie zich bijna uitsluitend voordoet in de onmiddellijke periode na de ingreep. De mislukkingskans is quasi nihil nadat de patiënt het ziekenhuis verlaten heeft (d.i. na een week).
  • Na de reconstructie heeft de patiënt pijn op de plaats waar het weefsel werd verwijderd én op de plaats van de nieuwe borst.
  • Bij verwijdering van spieren kan bovendien pijn en verzwakking ontstaan op de plaats waar de spieren werden verwijderd.

Er zijn verschillende types flaps:

  • LD flap
  • TRAM flap
  • DIEP flap
  • SIEAflap
  • S-GAP flap
  • TMG flap

LD Flap

De "LD flap" gebruikt de musculus Latissimus Dorsi (een spier in de bovenste helft van de rug) om een nieuwe borst te reconstrueren. Deze spier wordt naar voren gedraaid, meestal om een prothese te bedekken en die te beschermen voor haar mogelijke, gekende nadelen. Soms volstaan enkel huid en spier voor volumesymmetrie en moet geen prothese worden gebruikt, maar meestal heeft de spier onvoldoende volume voor een symmetrisch resultaat.

Samen met de spier kunnen ook huid en vet verplaatst worden om het tekort aan huid in  de borstregio te vullen. Er wordt een insnijding gemaakt onder het schouderblad, waardoor er ook een litteken is op de rug na de ingreep. Dat kan zeer belangrijk en erg storend zijn, zeker als de chirurg probeert om zoveel mogelijk weefsel te transponeren met de latissimus dorsi spier om een prothese te vermijden. Deze ingreep duurt 2 tot 3 uur.

TRAM Flap

De "TRAM flap" gebruikt een van de rechte buikspieren. Deze lopen verticaal van het borstbeen tot het schaambeen. De spier wordt, samen met vetweefsel en huid (in de vorm van een ellips tussen navel en schaambeen), naar de borst opgetrokken en in een borstvorm gemodelleerd. In dit geval spreken we van een gesteelde TRAM flap omdat het weefsel "gesteeld" blijft aan het lichaam en zijn bloedvoorziening (en dus overleving) betrekt via deze rechte buikspier.

Als nadeel noteren we bloedvoorziening van mindere kwaliteit waardoor soms delen van de flap afsterven (huid- en vetnecrose tot 20 %) en het feit dat een rechte buikspier wordt opgeofferd. Hierdoor kunnen zwakte van de buikwand en soms breuken optreden. Bijna altijd is de mogelijke activiteit van de patiënt na de ingreep verminderd. De operatie duurt 3 tot 5 uur.

Vrije Flap (TRAM en TMG) en vrije Perforator Flap: DIEP, SIEA, s-GAP

Een deel van een spier, vet en huid worden volledig losgemaakt van een ander lichaamsdeel ("vrij" van het lichaam) en met een aan- en een afvoerend bloedvat getransponeerd (verplaatst) naar de borst. Het andere lichaamsdeel is bijvoorbeeld de buik (vrije TRAM) of een bil (vrije GAP). Omdat de bloedtoevoer en -afvoer doorgesneden en hersteld worden waar het weefsel wordt ingeplant, moet deze ingreep gebeuren door een plastisch chirurg die gespecialiseerd is in microchirurgie. Een belangrijk nadeel blijft dat een hoeveelheid (alhoewel kleiner dan in de gesteelde TRAM-flap) spierweefsel wordt opgeofferd opgeofferd als een TRAM-flap wordt gebruikt voor de reconstructie. TRAM-flappen worden omwille van dit functioneel nadeel minder vaak gebruikt.

Een verdere ontwikkeling bestaat uit het transponeren van enkel huid en vet met zijn aan- en afvoerend bloedvat. Dit kan ook vanuit de buik- (vrije DIEP of vrije SIEA) of bilstreek (vrije s-GAP). Deze laatste ingrepen (met uitzondering van een TMG-flap) offeren geen spierweefsel op en beïnvloeden de mobiliteit van het lichaam dus niet. Hierdoor recupereren patiënten snel en volledig.

De moeilijkheid van de ingreep bestaat uit de vrij secure dissectie van de bloedvaten uit het spierweefsel of uit het omgevende vetweefsel en heeft een faalspercentage van ongeveer 2 %. Wanneer we dit vergelijken met de problemen die kunnen optreden na een prothesereconstructie zien we dat de belangrijkste complicatie van een prothesereconstructie (nl. kapselcontractuur) optreedt bij 30 tot 40 % van de patiënten, onmiddellijk na de reconstructie of op latere datum. Dit omdat de bestralingsletsels onomkeerbaar zijn. De ingreep duurt 6 uur.

Het grote voordeel van een perforatorflap schuilt in de stabiliteit van de reconstructie. Wanneer de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen (een week na de ingreep) treden haast geen complicaties meer op en kent de reconstructie een zeer stabiel verder verloop, te vergelijken met de nog gezonde, niet-geopereerde borst. Ander voordeel van een eigenweefselreconstructie met een perforatorflap is dat deze een "warme" borst oplevert, terwijl een prothese altijd koud aanvoelt. Die kent namelijk geen doorbloeding kent en neemt dus geen lichaamstemperatuur aan. Na een eigenweefselreconstructie is het, in tegenstelling tot een prothesereconstuctie, zelden aangewezen een correctie uit te voeren aan de andere, nog gezonde borst omdat een eigen weefselreconstructie de andere borst moet kunnen nabootsen. De hoeveelheid eigen weefsel kan immers worden gemodelleerd naar de vorm van de andere borst als één borst gereconstrueerd wordt. Worden twee borsten gereconstrueerd, dan is het resultaat ook altijd natuurlijker dan met een prothese, omdat eigen weefsel veel gemakkelijker in een bepaalde vorm kan worden gebracht. Verder zal de met eigen weefsel gereconstrueerde borst een perfect fysiologisch verloop kennen in de volgende levensjaren: verliest of wint de patiënt gewicht, dan zal de reconstructie (de karakteristieken van het vet van waar het weefsel vandaan komt d.w.z. buik, bil of lies blijven bewaard) in volume toenemen of afnemen. Verder zal de eigenweefselgereconstrueerde borst wat zakken, net als de andere borst, naarmate de leeftijd van de patiënt ouder wordt. Een prothesegereconstrueerde borst daarentegen blijft hetzelfde zowel in volume als in positie en vorm.

Reconstructie van de tepel en de areola (tepelhof)

Tepel- en tepelhofreconstructie gebeurt 3 tot 6 maanden na de eerste reconstructie. Deze periode is noodzakelijk om de borst een definitieve vorm en plaats te laten innemen en om de juiste positie van de nieuwe tepel te bepalen.

Voor de reconstructie van tepel en tepelhof wordt niet langer weefsel ontnomen op andere plaatsen van het lichaam. De tepel wordt meestal gereconstrueerd met twee of drie kleine flapjes afkomstig van de huid van de flap waar de nieuwe tepel dient te worden gevormd. Dit zal leiden tot nieuwe kleine littekens ter hoogte van de borst, dicht bij de nieuw gevormde tepel. Deze littekens worden echter gecamoufleerd door de tatoeage van het tepelhof en tepel. Af en toe kan de tepel gereconstrueerd worden door transplantatie van een gedeelte van de andere tepel. Dit natuurlijk enkel als deze groot genoeg is om een gedeelte te ontnemen. Ook het tepelhof wordt niet langer gereconstrueerd met huidenten ontnomen elders op het lichaam. Het tepelhof wordt nagebootst door tatoeage van de tepelhofregio. Deze tatoeage vindt plaats ongeveer 1 tot 3 maanden na de tepelreconstructie. Tatoeage is echter geen definitieve procedure en dient na enkele jaren herhaald te worden omdat het pigment vervaagt.