nl | en | fr
 0
 
 07/01/2013 Borstkanker

Chirurgisch ingrijpen

De behandeling van borstkanker begint meestal met de chirurgische verwijdering van het gezwel. Hiervoor bestaan vandaag twee mogelijkheden:

  • De tumor wordt verwijderd, met een deel van het omliggende gezonde borstweefsel. De chirurg verwijdert een gedeelte van het omliggende weefsel om er zo zeker mogelijk van te zijn dat alle kwaadaardige cellen die zich reeds rond het gezwel bevinden mee worden verwijderd. Deze vorm van operatie noemt met een borstsparende operatie of ook nog partiële mastectomie of lumpectomie of tumorectomie.
  • De hele borst wordt verwijderd. Deze vorm van operatie noemt men een mastectomie. De moderne mastectomie-technieken behouden de lichaamsvormen veel beter dan vroeger het geval was en bieden ook meer mogelijkheden voor cosmetische reconstructie van de weggenomen borst.

De volgende studies hebben uitgewezen dat voor de verwijdering van een tumor met een diameter tot 4 cm lumpectomie (aangevuld met radiotherapie) en mastectomie als evenwaardige therapieën mogen worden beschouwd met evenveel kansen op succes:

  • IGR Parijs (1972-1979), met 179 patiënten.
  • NCI Milaan (1973-1980), met 701 patiënten.
  • NSABP-BO 6 (1976-1984), met 1843 patiënten.
  • NCI-US (1979-1987), met 237 patiënten.
  • EORTC (1980-1986), met 903 patiënten.
  • BCG Denemarken (1983-1987), met 905 patiënten.

Bovenstaand schema toont dat de verwachtingen na beide operaties gelijk lopen (met dank aan prof. Van Limbergen). De keuze tussen beide operatietechnieken is niet alleen afhankelijk van de omvang van de tumor, maar ook van het type en de verspreiding van de kanker, de grootte van de borst en soms ook van de persoonlijke voorkeur van de patiënt.

Mastectomie

Mastectomie, of chirurgische verwijdering van de borst, wordt al meer dan een eeuw toegepast.

De radicale mastectomie, d.i. de verwijdering van de volledige borst, de lymfknopen in de oksel plus de kleine en de grote borstspier, werd ontwikkeld door een Amerikaanse chirurg, dr. Halsted. De techniek was gebaseerd op de stelling dat de kansen op genezing toenamen naarmate er meer weefsel werd verwijderd. Research gepubliceerd omstreeks 1890 toonde een terugkeer van borstkanker bij 6 % van de patiënten die een radicale mastectomie hadden ondergaan, tegenover een terugkeer van 50 tot 80 % bij patiënten waarbij er minder weefsel was verwijderd.

Deze onderzoeksresultaten leidden ertoe dat de radicale mastectomie de volgende 75 jaren de meest toegepaste techniek werd in de strijd tegen borstkanker. Nochtans veroorzaakte de operatie een zodanige verminking dat vrouwen de therapie al even zeer vreesden als de ziekte zelf. In de jaren 1970 - 1980 toonde onderzoek aan dat er geen voordeel was verbonden aan de chirurgische verwijdering van de borstspieren. Toen dit inzicht er eenmaal was, kwam de gemodificeerde radicale mastectomie tot ontwikkeling. Bij de gemodificeerde radicale mastectomie wordt de volledige borst verwijderd plus de lymfknopen in de oksel. De borstspieren worden ongemoeid gelaten. De volledige radicale mastectomie wordt vandaag de dag enkel nog toegepast bij patiënten waarbij de kanker ook de borstspieren heeft aangetast. Dit komt slechts voor bij een kleine minderheid van de patiënten.

Lumpectomie

De laatste twintig jaar werd een nieuwe techniek voor de chirurgische behandeling van borstkanker ontwikkeld: de lumpectomie, tumorectomie of borstsparende operatie.

Als de tumor klein is en zich beperkt tot één plek in de borst kan de mastectomie worden vervangen door de lumpectomie. Het doel van deze relatief simpele ingreep is de tumor te verwijderen en zoveel mogelijk gezond borstweefsel intact te laten. Om er zo zeker mogelijk van te zijn dat er geen kwaadaardige cellen in de borst achterblijven, wordt er rondom de tumor een gedeelte van het gezonde weefsel mee verwijderd.

Afhankelijk van de hoeveelheid borstweefsel die moet worden verwijderd, krijgt deze operatie verschillende benamingen toegekend:

  • wijde excisie
  • partiële mastectomie
  • segmentele mastectomie
  • kwadrantectomie.

De algemene en bekendste term is evenwel lumpectomie. De cosmetische resultaten van de ingreep variëren naargelang de locatie en de omvang van de tumor, en de omvang van de borst. Als er uit een grote borst een grote tumor moet worden verwijderd, kan het resultaat esthetisch acceptabeler zijn dan als er een kleine tumor moet worden verwijderd uit een kleine borst. Borstsparende chirurgie wordt bijna altijd aangevuld met radiotherapie, die ervoor moet zorgen dat de kwaadaardige cellen die eventueel zijn achtergebleven in het borstweefsel, worden vernietigd.

Verwijdering van de lymfknopen (okseluitruiming)

In de lymfknopen onder de oksel komen de lymfvaten (dunne buisjes die lymfe vervoeren) van de borst en de arm samen. In de lymfknopen wordt de lymfe gefilterd en nadien weer in de bloedstroom gebracht. De filtering van de lymfe zorgt er bijvoorbeeld voor dat bacteriën afkomstig van een verwonding aan de vinger of kwaadaardige cellen die zich hebben losgemaakt van een tumor niet in de bloedstroom terecht komen.

Onafhankelijk van de keuze tussen mastectomie en lumpectomie, zal de chirurg tijdens de operatie altijd een aantal lymfknopen uit de oksel verwijderen. De verwijdering van de lymfknopen heeft een tweevoudig doel:

  • Vaststellen of er kankercellen aanwezig zijn in de lymfknopen
    Of de lymfknopen aangetast zijn is een belangrijke factor om het stadium te bepalen waarin de kanker zich bevindt en de vervolgtherapie op de operatie vast te leggen. Zo wordt bijvoorbeeld chemotherapie toegediend aan patiënten met aantasting van een of meer lymfknopen en volgt er meestal radiotherapie van de oksel als er vier of meer lymfknopen door kwaadaardige cellen zijn aangetast of als de kanker door het kapsel van de lymfkno(o)p(en) is gegroeid.
  • Bestrijding van de borstkanker
    Als de lymfknopen aangetast zijn door kwaardaardige cellen, kan de kanker verder groeien in de lymfknopen. Door de verwijdering van de lymfknopen wordt ook de nieuwe kankerhaard (of -haarden) verwijderd.
Sentineltest of schildwachtkliertest bij het wegnemen van de lymfknopen

Deze techniek heeft als bedoeling de eerste lymfknoop of lymfknopen op te sporen waarnaar de lymfe vanuit de tumor draineert en waar dus ook in principe de eerste via het lymfensysteem uitzaaiende tumorcellen terechtkomen. Er zijn in principe drie mogelijkheden om deze techniek uit te voeren:

  • Men spuit in of naast de tumor een blauwe kleurstof (Patent blue) bij het begin van de operatie. Dan volgt men van hieruit de blauw kleurende lymfvaten tot aan de eerste aankleurende klier. Deze klier wordt dan verwijderd.
  • Men spuit een beperkte hoeveelheid radioactief product in of rond de tumor of in de huid 6 tot 12 uur voor de operatie. Via een gammacamera kan men dan het verloop van de lymfendrainage volgen en de sentinelknopen op de huid aanduiden. Tijdens de operatie kunnen deze sentinelknopen opgespoord worden met een detectietoestel: intra-operatieve gamma probe. Globaal gezien is deze methode voor de chirurg de meest eenvoudige.
  • De beste resultaten qua gevoeligheid en specificiteit van het onderzoek worden bekomen door een combinatie van beide technieken toe te passen, omdat in zeldzame gevallen soms een sentinelknoop wordt aangetroffen die wel blauw kleurt maar niet radioactief is of omgekeerd.

Na wegname van de sentinelknoop of de 2 tot 3 sentinelknopen worden ze gedetailleerd onderzocht. Wanneer deze knopen geen kwaadaardige cellen bevatten, is het risico dat er toch elders in de oksel uitzaaiingen zitten minder dan 5 %. Op die manier kan men dus van een okseluitruiming afzien bij een belangrijk deel van de patiënten.

De sentineltest wordt niet gebruikt bij alle soorten tumoren, men reserveert ze bij voorkeur (Nederlandse consensus) voor tumoren tot maximaal 2 cm diameter zonder klinisch aantoonbare okselklieren. Ook weet men dat vals negatieve resultaten van de sentineltest vooral voorkomt bij agressieve hooggradige tumoren, zodat bij die categorie het onderzoek het best niet wordt uitgevoerd.

Een nadeel van de techniek is dat bij een aantal patiënten een tweede ingreep moet worden uitgevoerd ter hoogte van de oksel, met name bij die patiënten waarbij de sentinelklier aangetast was door kwaadaardige cellen. Bij deze patiënten wordt nadien de klassieke okseluitruiming toegepast.

Oefeningen voor de arm na verwijdering van de lymfknopen

Je arm opheffen

Ga voor een muur staan, met je gezicht naar de muur. Plaats de vingers van beide handen tegen de muur. Kruip met je vingers zo hoog mogelijk tegen de muur op en breng zo geleidelijk aan beide armen omhoog. Als je de armen omhoog kunt bewegen, kun je de oefening herhalen en daarbij dichter tegen de muur gaan staan. Uiteindelijk moet je in deze oefening slagen als je bijna helemaal tegen de muur staat.

Knijpen in een bal

Ga op uw rug liggen en houd in de hand een samenknijpbaar balletje. Hef je arm zo hoog mogelijk op en knijp ondertussen in de bal. Laat je arm weer naast je lichaam zakken.

Rugkrabben

Laat de armen langs je lichaam hangen. Breng je getroffen arm achter je rug zo hoog mogelijk (alsof u uw rug wilt krabben). Laat de arm weer zakken.

Mogelijke verwikkelingen na verwijdering van de lymfknopen

Tijdens de verwijdering van de lymfknopen kan er schade worden toegebracht aan de zenuwen die in de oksel passeren. Dit kan resulteren in gevoelloosheid van de oksel- en schouderstreek of in verzwakking van de schouderspieren. Meestal zal de gevoelloosheid mettertijd verminderen, maar het is mogelijk dat de oksel, schouder en bovenarm nooit meer hun oorspronkelijke gevoeligheid herwinnen. Meestal komt de kracht in de spieren mettertijd wel helemaal terug.

Lymfoedeem

Een gevolg van het wegnemen van de lymfknopen kan zijn dat er zich in de getroffen arm lymfoedeem ontwikkelt. Zie voor meer informatie het artikel over Lymfoedeem.