Erfelijke borstkanker

Voor sommige mensen is het risico op borstkanker veel groter dan voor anderen. We spreken dan van een familiale vorm van borstkanker in verschillende generaties. Van alle borst- en eierstokkankers (ovariumkanker) is 5 à 10 procent erfelijk. Die worden veroorzaakt door een genmutatie, een aangeboren fout in je DNA die je geërfd hebt van een van je ouders.

Op dit moment zijn meerdere genen bekend die een sterke rol spelen bij erfelijke borstkanker of eierstokkanker. Het BRCA1- en het BRCA2-gen zijn de bekendste. BRCA is de afkorting van BReast CAncer. Dragers van een mutatie of afwijking in het BRCA-gen lopen een risico van 60 tot 80 procent om ooit borstkanker te krijgen en een risico van 20 tot 40 procent op eierstokkanker. Mannen met een BRCA-mutatie hebben ook een verhoogde kans op borstkanker: ongeveer 1 procent bij BRCA1 en 7 procent bij BRCA2. Het risico op prostaatkanker is bij mannen met een BRCA2-mutatie verhoogd tot 15 procent.

Zowel vrouwen als mannen kunnen die erfelijke aanleg hebben en aan hun kinderen doorgeven. De aandoening is dominant. Dat wil zeggen dat er telkens 50 procent risico is dat kinderen de genetische afwijking erven van een ouder die drager is. De erfelijke vorm van borstkanker onderscheidt zich van de niet-erfelijke vorm omdat hij meestal op jongere leeftijd wordt vastgesteld, tussen 35 en 60 jaar, en omdat lotgenoten met de erfelijke vorm een verhoogd risico hebben op kanker in beide borsten. Een vrouw met een BRCA-mutatie die eerder al borstkanker had, loopt een risico van 40 tot 60 procent op kanker in de andere borst. Dragers van een BRCA1-genmutatie ontwikkelen ook vaker triple negatieve tumoren.

Sinds kort worden ook andere genen getest die wijzen op een verhoogd risico op borstkanker, maar met een veel lager risico dan de klassieke BRCA-mutaties (bijvoorbeeld PALB2 en CHEK2).

Ook het TP53-gen wordt getest: mutaties in dit gen zijn zeldzaam, maar geven wel een erg hoog risico op borstkanker, vaak op heel jonge leeftijd. ‘Vrouwen met een afwijking in deze genen hebben afhankelijk van het gen een risico tussen 20 en 60 procent om borstkanker te krijgen voor de leeftijd van 70 jaar’, zegt professor Bruce Poppe (diensthoofd Centrum voor Medische Genetica in UZ Gent).

Wanneer bij verschillende familieleden in opeenvolgende generaties borstkanker wordt vastgesteld, gaat het mogelijk om een erfelijke vorm. Bij ongeveer 10 procent van dat soort families wordt uiteindelijk een mutatie gevonden in een van de genoemde genen. Bij de overige families kan er nog altijd sprake zijn van een familiale aanleg. De kans is dan groot dat andere erfelijke factoren, die we nog niet kennen, een rol spelen. Ook dan is een goede opvolging nodig.

Erfelijkheidsonderzoek

Om je erfelijke risico te kennen, kan een genetisch onderzoek worden gedaan. In de meeste gevallen verwijst je arts je door op basis van je persoonlijke en/of familiale geschiedenis. Het onderzoek gebeurt in principe vanaf 18 jaar. Je kunt ook op eigen initiatief genetisch advies vragen in een Centrum voor Medische Genetica. Het is aan te raden om dat eerst te bespreken met je borstverpleegkundige en/of je (huis)arts. Een consultatie bij deze dienst wordt terugbetaald.

Een erfelijkheidsonderzoek heeft een grote impact, hoewel de bloedafname zelf voor je het weet voorbij is. Besef dat het een grote invloed heeft op jou én op je omgeving. Tijdens het onderzoek wordt je familiegeschiedenis in kaart gebracht en wordt bloed afgenomen. Een medisch geneticus en een psycholoog hebben een verkennend gesprek met je. Waar nodig, is er ook aandacht voor de psychologische verwerking. Het moleculaire onderzoek na de bloedafname neemt vier maanden in beslag als je de eerste bent in je familie. Krijg je een borstkankerbehandeling, dan kan het sneller gaan om de nodige info te hebben voor je behandelingsplan. Zodra het resultaat gekend is, wordt het je persoonlijk meegedeeld.

Volgt een erfelijkheidsonderzoek op een borstkankerdiagnose? Weet dan dat je hierover kunt praten met je borstverpleegkundige of de oncopsycholoog. Vraag eventueel ook om een afspraak met een Centrum voor Medische Genetica, zodat zij de reikwijdte van het resultaat met jou kunnen bespreken.

Welke signalen wijzen op erfelijke borst- of eierstokkanker? 

• Als je borstkanker krijgt voor je 40e levensjaar. 
• Eierstokkanker, ongeacht de leeftijd. 
• Als borstkanker voorkomt bij twee familieleden jonger dan 50 jaar. 
• Als borst- en/of eierstokkanker bij drie of meer familieleden voorkomt, onder wie een jonger dan 50.
• Als je kanker krijgt in beide borsten, zonder dat het een uitzaaiing betreft, allebei voor je 50 bent.
• Alle mannen met borstkanker. 
• Triple negatieve borstkanker voor de leeftijd van 60 jaar.

‘Wijst het onderzoek niet op erfelijkheid, dan is geen verder erfelijkheidsonderzoek mogelijk voor je familieleden’, verduidelijkt professor Bruce Poppe (UZ Gent). ‘Hun borstkankerrisico schatten we dan in op basis van de familiale voorgeschiedenis. Dat wordt de basis voor een aangepast opvolgingsprogramma.’ 

•  Als het resultaat wel erfelijkheid aantoont, wordt een medisch opvolgingsplan uitgestippeld om kanker op tijd te ontdekken. Of je een genetisch onderzoek laat uitvoeren, is je eigen beslissing. Het staat de rest van je familie vrij om zich vervolgens ook te laten testen. Als een genetisch defect gekend is, hebben zij na een viertal weken het resultaat van hun test.

Genetische testen zijn zich volop aan het democratiseren, op een soms ongecontroleerde manier. Op het internet verkopen bedrijven ‘doe-het-zelftests’ waarbij je de resultaten via een eenvoudige e-mail ontvangt, zonder echt de draagwijdte ervan te kunnen begrijpen. Je weet dan wel dat je drager bent van een afwijking op een van de genen, maar de vragen of en wanneer je borstkanker zult krijgen, blijven onbeantwoord. Dat kan heel zwaar zijn om te dragen.

Ga dus naar een Centrum voor Medische Genetica: zij hebben alle info en voorzien psychologische begeleiding. Er zijn vier genetische centra in Vlaanderen: in de universitaire ziekenhuizen van Gent, Antwerpen en Leuven, en in het UZ Brussel VUB. Je huisarts helpt je graag op weg.

Behandelingsmogelijkheden en -keuzes

Je bent gezond, maar blijkt drager te zijn van een fout in een van de borstkankergenen. Wat nu? Je kunt kiezen om heel regelmatig op onderzoek te gaan. Dat houdt in: om de zes maanden een controle bij een arts, een jaarlijkse mammo-echo en een MRI van de borsten.

‘De opvolging gebeurt afhankelijk van het genetische defect vanaf 25 tot 35 jaar of ten minste 5 jaar vroeger dan de jongste diagnose in de familie, als die persoon toen jonger was dan 30 jaar’, zegt professor Bruce Poppe (UZ Gent). Vroege opsporing en behandeling in een vroeg stadium kunnen echter niet altijd een volledige genezing garanderen. 

Een erg ingrijpende optie om de ziekte voor te blijven is preventieve borstamputatie. Door een dubbele amputatie daalt je risico op borstkanker tot 1 à 2 procent. Dat is minder dan iemand in de algemene bevolking, maar er blijft altijd een klein risico, aangezien een beetje klierweefsel kan achterblijven. Op het vlak van borstreconstructie werd al veel vooruitgang geboekt, maar weet dat je lichaam een ingrijpende verandering ondergaat. Dat je verdriet voelt om het verlies van je lichaam zoals het was, is heel begrijpelijk.

'Voor veel vrouwen is de keuze tussen preventieve heelkunde en intensieve opvolging snel gemaakt. Voor anderen is het dan weer een moeizamer proces en vraagt het tijd vooraleer hier een weloverwogen beslissing in kan genomen worden. Deze keuze is zeer persoonlijk en is afhankelijk van vele factoren zoals: leeftijd, kinderwens, het al dan niet hebben van kinderen, hoe je het risico beleeft, je vertrouwen in de medische omkadering, ervaringen bij andere familieleden en lotgenoten … Geef jezelf de tijd die nodig is en vraag advies aan je behandelende arts(en). We raden ook aan om advies te vragen aan een plastisch chirurg, zelfs al ben je (nog) niet overtuigd dat je de stap naar preventieve heelkunde wil zetten. Zo ben je goed geïnformeerd over de ingrepen die bij jou mogelijk zijn en wat je ervan kunt verwachten', vertelt professor Bruce Poppe (UZ Gent). 

‘Preventieve heelkunde is op dit moment de enige optie om het risico op borstkanker te verkleinen. Waarschijnlijk zullen door nieuwe wetenschappelijke inzichten ook andere mogelijkheden (preventieve geneesmiddelen, gentherapie …) op langere termijn beschikbaar worden. Zeker voor jonge vrouwen die met deze keuze op dit moment geconfronteerd worden is dit een belangrijk element om rekening mee te houden. Op dit moment wijzen studies erop dat de vooruitzichten op langere termijn (bijvoorbeeld levensverwachting) voor preventieve heelkunde en intensieve opvolging vergelijkbaar zijn. Een belangrijk nadeel van intensieve opvolging blijft evenwel dat, eens er een letsel wordt vastgesteld, je mogelijks voor een zware en langdurige behandeling staat’, verduidelijkt professor Poppe.

‘Meer en meer wordt duidelijk dat regelmatig onderzoek voor eierstokkanker onvoldoende garanties biedt op vroegtijdige opsporing’, onderstreept professor Poppe.. ‘Preventieve wegname is voor eierstokkanker absoluut veiliger.’ Je eierstokken wegnemen betekent een grondige verandering voor je lichaam, omdat de geslachtshormonen wegvallen. Bespreek met je dokter de mogelijkheid om hormonen in te nemen om dat verlies te compenseren.

Think Pink financiert onderzoek naar vaccin tegen borstkanker

Waarom lopen vrouwen na een zwangerschap de helft minder risico op borstkanker? Van die vraag maakte de Amerikaanse kankeronderzoeker professor José Russo van het Fox Chase Cancer Center zijn levenswerk. Hij ontdekte dat dankzij zwangerschapshormonen het borstklierweefsel tot op celniveau ingrijpende veranderingen ondergaat, waardoor het DNA beter herstelt. Zo worden cellen minder gevoelig om te ontaarden in kwaadaardige cellen.

Na die ontdekking wilde hij nagaan of er een manier is om die natuurlijke borstkankerbescherming door zwangerschap na te bootsen. Daarvoor nam hij contact op met professor Jaak Janssen, voorzitter van European Cancer Prevention, en professor Herman Depypere van UZ Gent. Samen werkten ze een protocol uit dat zich toespitst op vrouwen met een BRCA-genmutatie, en dus een verhoogd risico op borstkanker.

Tijdens de eerste fase kregen 40 deelnemers drie maanden lang een injectie met hCG, het zwangerschapshormoon. De onderzoekers wilden nagaan of dat dezelfde genetische bescherming biedt als een vroege zwangerschap. De
eerste resultaten tonen dat het protocol veilig is en werkt, maar dat moet nu nog verder gevalideerd worden.

Krijgen mijn kinderen het dan ook?

Koppels waarvan een van beiden drager is van de BRCA-mutatie kunnen vermijden dat ze de mutatie aan hun kinderen doorgeven. Bij een natuurlijke zwangerschap is dat risico 50 procent. Of je dat doet, is helemaal jouw beslissing.

Natuurlijke zwangerschap

‘Weten dat je erfelijk belast bent, hoeft niet te betekenen dat je móét kiezen voor verder genetisch onderzoek’, zegt professor Bruce Poppe. Veel koppels kiezen voor een natuurlijke zwangerschap. De medische wetenschap gaat snel vooruit. Er is reële hoop dat de gevolgen van zo’n genetische afwijking binnen twintig tot dertig jaar heel wat anders zullen betekenen dan vandaag dankzij voortdurend verbeterende behandelingen.

PGT of pre-implantatieve genetische testing (of embryoselectie)

Je kunt eicellen laten wegnemen via in-vitrofertilisatie. ‘Je krijgt een tiental dagen hormonen om meerdere eicellen op te wekken’, legt professor Willem Verpoest (afdelingshoofd Centrum voor Reproductieve Geneeskunde in UZ Brussel) uit. ‘Tijdens een korte ingreep nemen we die weg via een eicelpunctie. Na bevruchting in het labo ontstaan embryo’s. Die kunnen we vervolgens onderzoeken op een BRCA-genmutatie, vóór het terugplaatsen in je baarmoeder. Door alleen embryo’s zonder mutatie terug te plaatsen vermijd je dat volgende generaties nog drager kunnen zijn van de mutatie. De kans op zwangerschap is bij deze procedure gemiddeld 35 procent.’

PND of prenatale diagnostiek

Prenatale diagnostiek is een manier om aandoeningen bij de foetus al vroeg op te sporen. De zwangerschap komt natuurlijk tot stand, maar vanaf elf weken gebeurt een vlokkentest via een biopsie van de placenta. Op dit materiaal wordt de familiale BRCA-mutatie nagekeken. Twee weken na de biopsie ken je het resultaat. Men gaat ervan uit dat als de BRCA-aanleg wordt vastgesteld, de toekomstige ouders overwegen de zwangerschap af te breken. Omdat hier een afbreking wordt overwogen voor een aandoening die pas op hogere leeftijd tot uiting komt en die behandelbaar is, is een dergelijk onderzoek niet vanzelfsprekend.

Het Angelina Jolie-effect

Zelfs de meest ernstige wetenschappers spreken vandaag over het ‘Angelina Jolie-effect’. De actrice schreef in mei 2013 in een column in de New York Times vrijuit over haar eigen familiale aanleg voor borst- en eierstokkanker. Ze bleek draagster te zijn van een BRCA1-genmutatie en liep daardoor meer dan 80 procent risico op borstkanker. Ze koos ervoor om preventief haar borsten te laten verwijderen.

Met haar boodschap over het risico van een BRCA-genmutatie bereikte Angelina Jolie wereldwijd meer vrouwen dan om het even welke sensibiliseringscampagne. Het aantal gealarmeerde vrouwen dat genetische centra raadpleegde, steeg plots exponentieel. In Vlaanderen alleen al lieten zo’n 40 procent meer vrouwen zich testen op deze twee borstkankergenen. ‘Het taboe is volledig doorbroken’, zeiden specialisten. ‘Als rolmodel heeft ze BRCA-genmutaties bekender en aanvaardbaarder gemaakt.’ Hierdoor werden zonder twijfel veel levens gered van vrouwen die anders nooit hadden geweten dat ze een hoger risico liepen.

Anderen werden dan weer gerustgesteld, omdat het bestaan van een familiale voorbestemdheid kon worden uitgesloten. Concrete cijfers zijn er niet, maar volgens plastisch chirurgen is er sinds de getuigenis van Jolie ook een stijging te zien in het aantal vrouwen dat daadwerkelijk hun borsten preventief laat verwijderen. Twee jaar later liet Jolie weten dat ze ook preventief haar eierstokken had laten wegnemen. Eierstokkanker staat bekend als een silent killer en is nog veel moeilijker op te volgen dan borstkanker. 

Betekent weten dat je een BRCA-genmutatie hebt automatisch dat je móét kiezen voor een preventieve amputatie? Helemaal niet. Die keuze ligt alleen bij jou. Voor je liggen twee opties: je laat je nauwgezet opvolgen om de eerste tekenen van kanker meteen op het spoor te zijn, of je kiest voor een preventieve borstamputatie, eventueel met onmiddellijke reconstructie. Een goede of foute keuze is er niet, alleen een juiste keuze voor jou. Het is een belangrijke beslissing. Praat je daarover graag met iemand, weet dan dat een oncopsycholoog je graag bijstaat.