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 07/01/2013 Le cancer du sein

Contrôle des symptômes dans le traitement palliatif

Hypothèses

1. Un bon contrôle des symptômes nécessite une approche multidisciplinaire avec des responsabilités bien définies et une orientation claire de l'équipe traitante. 2. La définition ou modification d’un traitement fait toujours l’objet d’une évaluation préalable approfondie du patient. 3. Chaque patient a une thérapie individualisée. 4. Chaque traitement commence par une explication au patient au sujet de sa problématique et des options de traitement. 5. Les problèmes et thérapies éventuellement possibles sont également abordés avec la famille mais les souhaits et le confort du patient priment sur les souhaits de la famille. 6. Un bon contrôle des symptômes exige plus que des médicaments. Une attention particulière aux soins et aux problèmes mentaux, sociaux et spirituels est tout aussi importante. 7. Une évaluation continue de l'état d'un patient, les effets et effets secondaires de la thérapie sont absolument impératifs.

Introduction

Le but du traitement palliatif consiste à donner un maximum de confort au niveau physique, mental et spirituel au patient chez qui la maladie est irréversible et inévitablement conduira rapidement à la mort. Bien qu'actuellement environ 50% des tumeurs malignes peuvet être guéries, il reste un pourcentage important de patients cancéreux qui meurent des conséquences de la maladie. Chez la plupart de ces patients, l’évolution de la maladie a causé des problèmes physiques, sociaux et psychologiques importants qui varient évidemment en fonction du type de tumeur primitive, du schéma de progression de la maladie, des options de traitement possibles, de la psyché du patient, des capacités de soins et de supervision, etc. Les problèmes physiques auxquels les patients atteints de cancer sont confrontés sont très divers. Le problème le plus fréquent et le plus redouté est une douleur qui survient chez environ 65% des patients en phase terminale ou les patients souffrant d'une maladie progressive. Mis à part le problème de la douleur, il y a également une série d'autres problèmes pour énumérés au tableau 1. Comme la douleur est à la fois le problème le plus commun et le plus redouté, on y apporte la plus grande attention dans ce texte. Les autres questions sont abordées sous une forme plus concise.

La douleur chez les patients cancéreux

65 à 85% des patients atteints de cancer, en particulier dans la maladie progressive, ou dans la phase préterminale, sont confrontés à la douleur. La douleur peut avoir des causes diverses et, globalement on peut dire que les symptômes de la douleur sont causés par la maladie elle-même chez 70% des patients souffrant de douleurs, 5 % par le traitement et par des facteurs non associés à la maladie ou 25 % par le traitement. Bien que chez environ 90% des patients, une thérapie de la douleur non invasive optimale pourrait être appliquée avec succès, on voit que ce pourcentage est en réalité d’environ 40 à 50%. Les causes de ces quelques résultats moins optimaux sont les suivantes: - Le manque de connaissances des prestataires de soins sur les possibilités qui existent actuellement pour lutter efficacement contre la douleur. La faible importance accordée à ces problèmes lors de la formation n’y est évidemment pas étrangère. - Le manque d'intérêt du gouvernement, des directions d'hôpitaux et des prestataires de soins de santé pour ce problème car il est présente presque toujours des prestations et aspects non rentables de l'activité médicale et paramédicale.

Les causes de la douleur

Douleurs liées au cancer Les principaux mécanismes sont les suivants: Invasion osseuse L’invasion osseuse survient principalement par des métastases dans le squelette est l'un des problèmes les plus fréquents auquel les patients cancéreux sont confrontés. Surtout chez les patients atteints de tumeur au sein, à la prostate ou aux poumons, ces métastases osseuses constituent un problème important. Moins fréquemment, l’invasion osseuse survient par croissance interne directe de la tumeur dans l'os (cela est particulièrement fréquent dans les tumeurs de la tête et du cou, et les tumeurs des organes pelviens). Compression des nerfs Cette pathologie donne souvent lieu à des problèmes de douleur très prononcée en particulier par la croissance interne directe de la tumeur. Ceci se produit en particulier dans certains types de tumeurs pulmonaires, les tumeurs de l'estomac et du pancréas (cœliaque plexus). Souvent, en parallèle avec ce problème, il y a le problème de l'invasion des tissus mous (muscles) dans le même groupe de tumeurs et parfois localement dans les tumeurs du sein avancées. Obstruction d'organes Cela se produit principalement lors de l'occlusion intestinale (cancer de l'ovaire, cancer du côlon) et l'obstruction de l'urètre (cancer de l'ovaire, le lymphome, le cancer de la vessie). Ce n’est cependant pas toujours le symptôme dominant, mais on trouve aussi des vomissements fréquents, des douleurs (surtout lors de l'obstruction intestinale). Oedème cérébral Cela donne généralement, en plus d’importants maux de tête, des symptômes neurologiques (paralysie (partielle), modification comportementale) et des vomissements. Les principaux écarts sous-jacents sont ici des métastases dans le cerveau (le cancer du sein, le cancer du poumon) et les tumeurs cérébrales primaires. Spasmes musculaires Ce problème souvent très douloureux est généralement la conséquence de l’alitement du patient (les contractures musculaires du squelette) ou d'irritation tumorale (spasmes des cellules musculaires lisses, entre autres, du rectum et de la vessie). Douleur liée à la thérapie La douleur liée à la thérapie peut être remarquée aussi bien après la chirurgie qu’après la radiothérapie (fibrose, nécrose) et après la chimiothérapie (lésions des muqueuses de la bouche, de la gorge, de l'œsophage, de l'estomac ou de l'intestin, neuropathies). La douleur importante peut être associée à la constipation (entre autre en raison de la morphine) et la rétention de l'urine (entre autres en raison de la morphine et des médicaments anti-spasme).

Thérapie de la douleur

En plus de déterminer la cause de la douleur, il est important de réaliser que la perception de la douleur est également influencée en grande partie par des facteurs non physiques tels que l'anxiété, la dépression, la fatigue, les problèmes relationnels. Une bonne thérapie de la douleur devra donc prendre en compte au moins les points suivants: - Type de la douleur. - Gravité de la douleur. - Les effets des médicaments actuels et leur toxicité. - Facteurs interférents essentiellement psychologique. - Etat général et pronostic du patient.

Ce chapitre est sous contrôle substantiel de Dr. Roger Crombez, radiothérapeute-oncologue et coordonnateur de la clinique du sein, A.Z. Sint-Lucas, Bruges.