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 13/01/2013 Le cancer du sein

Pronostic du cancer du sein

L'examen anatomopathologique du tissu tumoral dans lequel, entre autres, est déterminé quel type de cancer est impliqué, est effectué après que la tumeur ait été enlevée. Sur base de cette recherche, cependant, nous ne savons pas si le cancer s’est propagé à d'autres parties du corps. Il est nécessaire d'obtenir des informations sur la propagation éventuelle du cancer afin de déterminer le traitement le plus efficace. L’information de la propagation joue également un rôle dans la détermination du stade du cancer et, par conséquent, également à la réalisation d'un pronostic. Les organes du corps où le cancer du sein se propage principalement (métastases) sont: - Ganglions axillaires; - Poumons; - Foie; - Cerveau; - Os. Pour déterminer la propagation éventuelle, des études supplémentaires devront être réalisées, telles que des analyses de sang et de prise de clichés d'autres parties du corps. Certaines de ces études sont présentées ci-dessous.

Elimination des ganglions axillaires de l’aisselle (évidement de l’aisselle)

Outre les vaisseaux sanguins, le corps a encore un autre système vasculaire, appelé vaisseaux lymphatiques. Dans l'ensemble du corps est créée la lymphe, un liquide tel que le sang, mais sans les globules rouges. Cette lymphe est transportée à travers des canaux étroits vers les ganglions axillaires, qui filtrent l'eau et éliminent toutes les substances nocives (comme les bactéries) et puis la ramènent dans la circulation sanguine. Si les cellules cancéreuses se sont détachées de la tumeur primaire du sein, elles finissent souvent dans la lymphe, et sont ensuite entraînées vers les ganglions axillaires. Parfois, les cellules cancéreuses sont donc détruites dans les ganglions axillaires, mais parfois elles restent en vie et commencent à croître, formant une ou plusieurs nouvelles tumeurs dans les ganglions axillaires. Dans la détermination du pronostic du patient, il est important de savoir si les ganglions axillaires sont ou pas affectés. Étant donné que la lymphe est principalement transportée du sein vers les ganglions axillaires sous l'aisselle, ce sont précisément ces ganglions axillaires qui sont examinés afin de détecter la présence de cellules malignes. Si le cancer s’est propagé aux ganglions axillaires, nous savons qu'il est capable d'infiltrer les vaisseaux lymphatiques et de se développer dans un endroit autre que la poitrine. Il en résulte qu’il soit probable que le cancer puisse également infiltrer les vaisseaux sanguins et se déplacer vers d'autres parties du corps. Les ganglions axillaires sont positifs s’ils contiennent des cellules cancéreuses et ils sont négatifs s’ils n’en contiennent pas. L’atteinte des ganglions axillaires ne signifie pas nécessairement qu'il y ait des métastases aux autres parties du corps, certains cancers peuvent en effet croître dans les ganglions axillaires, mais pas dans d'autres parties du corps. D'autres cancers peuvent alors infiltrer la circulation sanguine, sans être arrivés d’abord dans la lymphe. Source du dessin: Luc Vakaet, UZ Gent

Le scanner CT

Un scanner CT ou scan CAT (Computerized AxialTomography) fait usage de rayons X et est un examen totalement indolore. Le scanner CT produit de nombreuses images sous différents angles de la partie du corps examinée. Un ordinateur combine ensuite toutes ces images dans lesquelles une série de sections transversales ou des «tranches» de la partie du corps examiné sont construites. Sur base de ces sections, le médecin peut alors déterminer très précisément l’endroit où une se trouve une tumeur éventuelle et son ampleur. Les images peuvent également révéler à quel stade se trouvent certains organes à traiter ou opérer. L'utilisation d'un scanner peut déterminer si des organes dans lesquelles des tumeurs peuvent se trouver sont atteints par le cancer.

Le scanner RM

Le scanner appelé RM ou IRM ou MRI (Magnetic Resonance Imaging) est une technique visant à produire des images des organes à l'aide d'un aimant et d’ondes radio. Le scanner RM est tout aussi indolore que le scanner CT et présente l'avantage supplémentaire de ne pas exposer le patient aux rayons X. L'examen MR des seins a sa grande utilité dans la détection de types de certaines tumeurs qui sont difficiles à détecter par une mammographie. Un examen par résonance magnétique est totalement indolore et évite au patient d’être exposé aux rayons-X. Toutefois, l'examen n'a pas été appliqué à grande échelle comme substitut à la mammographie de dépistage en raison de son coût élevé. Si la mammographie a montré des lésions suspectes, un examen MR supplémentaire peut apporter plus de clarté, non pas tant en ce qui concerne le diagnostic, mais en ce qui concerne la détermination de l'expansion et la multifocalité de la lésion. L'utilisation d'un scanner IRM peut déterminer si les organes contenant des métastases sont touchés par le cancer.

La scintigraphie osseuse

Le cancer du sein peut se propager aux os. La façon la plus efficace de découvrir s’il s’est propagé aux os est de mener une analyse nucléaire. Ce test est effectué si la tumeur est grande ou s’est propagée aux ganglions axillaires, car alors le risque d'autres métastases est plus élevé. Avant de pouvoir effectuer une scintigraphie osseuse, une petite quantité d'une substance radioactive doit être injecté dans une artère. Si la matière radioactive est absorbée par le squelette, elle se concentre dans les zones où il y a une augmentation inhabituelle du nombre de vaisseaux sanguins, ce qui est appelé un «hot spot». Un point chaud peut éventuellement indiquer un nouveau foyer de cellules cancéreuses.

Tests des fonctions du foie

Le cancer du sein peut également se propager vers le foie. S'il y a une suspicion de métastases dans le foie, les tests sanguins sont effectués pour déterminer si le foie est touché.

Tests des marqueurs tumoraux

Généralement, on détermine aussi la concentration d'un marqueur tumoral (ce qui est un produit qui est produit par certaines cellules cancéreuses) dans le sang. Un exemple d'un marqueur tumoral est CA15.3.

v-Classification du cancer du sein par un certain stade (Tableau)

Détermination du stade Pour déterminer quel traitement est le plus approprié dans un cas donné de cancer du sein, les oncologues se reposent sur un système international normalisé qui classe le cancer à un stade ("stage"). Le système de stage est appelé le système "TNM". Ce système est basé sur: - La taille de la tumeur et la propagation à la peau ou la paroi thoracique au-dessous de la poitrine, indiquée par la lettre T (ayant une valeur comprise entre 0 et 4); - La propagation du cancer vers les ganglions axillaires et - s'il y a des dommages - déterminer si les ganglions axillaires touchés sont liés les uns aux autres ou à d'autres structures sous le bras, indiqué par la lettre N (avec une valeur comprise entre 0 et 3); - La propagation des cellules cancéreuses à d'autres parties du corps, indiquées par la lettre M (avec une valeur de 0 ou 1). Les stades du cancer du sein Si les valeurs TNM d'un patient ont été déterminées, ces informations sont regroupées afin de déterminer le stade du cancer. Le stade est indiqué par un chiffre romain allant de stade 0 (le moins grave ou stade précoce) au stade IV (le stade le plus grave ou plus avancé). Ci-après sont repris tous les stades un par un. Puis suit une explication détaillée des catégories spécifiques T, N et M et la façon dont elles sont regroupées pour déterminer un stade. Stade 0 Le carcinome ducal in situ (DCIS) est la première forme de cancer canalaire du sein. Lors de DCIS, les cellules cancéreuses sont situées uniquement dans le conduit galactophore. Le carcinome lobulaire in situ (LCIS), est aussi parfois classé comme stade 0 du cancer du sein, mais selon de nombreux oncologues, ce n’est pas réellement un cancer du sein. Lors de carcinome lobulaire in situ, des cellules anormales grandissent dans les glandes mammaires, sans se propager au-delà des limites des glandes mammaires. La plupart des chercheurs supposent que LCIS, dans la plupart des cas, n’évoluera pas vers un cancer invasif, mais que les femmes atteintes de la maladie présentent un risque accru de développer plus tard un cancer du sein invasif dans ce sein ou dans l'autre. Ce cancer plus tardif peut être aussi bien de type canalaire invasif que de type lobulaire invasif. Stade I Le diamètre de la tumeur est inférieur à 2 cm et le cancer ne s’étend pas à en-dehors du sein. Stade II Le diamètre de la tumeur est supérieur à 2 cm et / ou le cancer s’est propagé vers les ganglions axillaires de l'aisselle. Dans le cancer du sein de stade II, les ganglions axillaires affectés ne sont pas attachés les uns aux autres ou aux structures environnantes. Le stade II est subdivisé en IIA et IIB. Stade III Le diamètre de la tumeur est supérieur à 5 cm et / ou le cancer s’est propagé vers les ganglions axillaires qui sont attachées les uns aux autres ou aux structures environnantes. Les cancers du sein dont quelle que soit la taille de la tumeur et qui se sont propagés à la peau, la cage thoracique ou aux ganglions lymphatiques du sein (situés sous et dans la poitrine) sont également classés au stade III. Dans le cas du stade III, le cancer ne s'a est pas encore propagé à d'autres organes, os ou ganglions axillaires situés en-dehors de la poitrine. Le stade III est subdivisé en IIIA et IIIB. Stade IV Le cancer - de toute ampleur – s’est propagé à d'autres organes tels que les os, poumons ou ou ganglions axillaires situés en-dehors de la poitrine (par exemple, au-dessus de la clavicule). Définitions détaillées des catégories T, N et M Valeurs possibles T (tumeur primaire) - TX: La tumeur primitive ne peut être déterminée. - T0: Pas de tumeur primitive. - Le carcinome canalaire in situ, le carcinome lobulaire in situ, ou la maladie de Paget, sans tumeur associée dans le sein. - T1mic: Micro-invasion d'un diamètre non supérieur à 0,1 cm. - T1a: Le diamètre de la tumeur est inférieur à 0,5 cm. - T1b: Le diamètre de la tumeur est supérieur à 0,5 cm et inférieure à 1 cm. - T1c: Le diamètre de la tumeur est supérieur à 1 cm et inférieur à 2 cm. - T2: Le diamètre de la tumeur est supérieur à 2 cm, mais inférieur à 5 cm. - T3: Le diamètre de la tumeur est supérieur à 5 cm. - T4: Une tumeur de toute ampleur avec extension directe à la cage thoracique à la peau. Valeurs possibles N (atteinte des ganglions axillaires) - NX: On ne peut pas déterminer si les ganglions axillaires sont touchés (par exemple, parce qu'ils ont déjà été enlevés). - N0: Il n'y a pas de propagation aux ganglions axillaires. - N1: Il y a propagation aux ganglions axillaires mobiles situés sur le même côté que le cancer du sein. - N2: Il y a propagation aux ganglions axillaires du même côté que le cancer du sein, dans lesquels les ganglions axillaires sont attachés les uns aux autres ou à d'autres structures. - N3: Il y a propagation aux ganglions lymphatiques à l'intérieur du sein, de la poitrine et de la cage thoracique. Valeurs possibles M (métastases aux autres organes) - MX : Il n'y a pas de métastases à d'autres organes qui peuvent être déterminés. - M0: Il n’y a pas de métastases à d'autres organes. - M1: Il existe des métastases à d'autres organes (y compris des métastases aux ganglions lymphatiques au-dessus de la clavicule). Le pourcentage dans le tableau indique le nombre de patients sur 100 qui seront encore en vie cinq ans après le diagnostic. Il ne donne aucune vision de pronostic individuel pour chaque patient. Il prend uniquement en compte la taille de la tumeur et la présence de métastases. Afin de faire un meilleur pronostic, il y a aussi un certain nombre d'autres facteurs importants, énumérés ci-dessous.

Autres facteurs pronostiques

Les facteurs les plus importants afin de prédire comment un patient va évoluer sont: - Le type de cancer du sein, avec une distinction particulière importante "in situ" vs. «Invasif»; - La taille de la tumeur; - Métastases des ganglions axillaires. Pourtant, ce ne sont pas les seuls éléments qui sont importants. Voici une liste d'autres facteurs pronostiques. Récepteurs d’œstrogène et de progestérone La croissance des cellules normales du sein est contrôlée par des hormones, en particulier l'œstrogène et la progestérone. Ces hormones font leur travail en s’attachant à des endroits spéciaux réservés dans la cellule qu’on appelle "récepteurs" Si les cellules cancéreuses du sein ont également une place réservée, elles ressemblent donc, à cet égard, aux cellules normales du sein. Ces cellules cancéreuses sont appelées "œstrogène positives", "progestérone positives" ou en général "récepteur positif". Si les cellules cancéreuses sont des récepteurs positifs, ils peuvent être combattus à l’aide d’un traitement hormonal par lequel la médication bloque l'action des hormones. Si les cellules cancéreuses sont des récepteurs négatifs, ils ne répondent pas à la thérapie hormonale et son application n’a alors aucun sens. La présence d'œstrogène et de progestérone est un facteur pronostique favorable. Les patients atteints de récepteurs positifs des cellules cancéreuses (œstrogène et progestérone à la fois positifs) ont moins de probabilités de récidive de la maladie et ont une meilleure chance de survie, même indépendamment du fait qu'ils aient ou non un traitement hormonal. Les résultats dans la survie sans maladie sans traitement adjuvant s’élèvent à 3,8% après 7 ans dans l'étude de Crowe (Breast Cancer Research and Treatment 1982 Cancer; 2: 171-176) en faveur des tumeurs à récepteurs positifs. Que ce soit un effet de la positivité des récepteurs ou au fait que les tumeurs ER + / PR + ont tendance à être mieux différenciées (stade plus faible) est un point de discussion qui est peu susceptible d'être résolu immédiatement. En tout état de cause, la différenciation de grade prime en tant que facteur pronostique plus élevé que l'état de l'œstrogène et la progestérone. Différenciation de grade Plus une cellule de cancer du sein est similaire à une cellule normale du sein, meilleur est le pronostic pour le patient. Les pathologistes établissent un grade de différenciation basée sur la similarité des cellules cancéreuses du sein avec des cellules normales et la vitesse à laquelle elles croissent probablement. Les tumeurs bien différenciées ont un meilleur pronostic. - GX: Le grade de différenciation ne peut être déterminé. - G1: Grade bien différencié, faible. - G2: Modérément différencié. - G3: Peu différencié. - G4: Non différencié ou indifférencié, de haut grade. La plupart des cancers du sein sont modérément à peu différenciés. La phase grade S Lorsque les cellules se divisent, elles passent par un certain nombre d'étapes ou de phases. La phase S est la phase dans laquelle l'ADN de la cellule se copie elle-même et développe donc une nouvelle cellule identique. Si la recherche montre que de nombreuses cellules se trouvent en même temps dans la phase S, nous avons probablement à faire face à une tumeur à croissance rapide. Surexpression de HER2 L'augmentation de l'expression de HER2 (ce qui est un récepteur dans la cellule tumorale qui peut faire face à un facteur de croissance, de sorte que la cellule tumorale est stimulée) est un facteur qui influe sur le pronostic négatif. La présence de cet antigène rend possible un traitement avec des anticorps HER2. Voir l'article Herceptin.