Prise en charge chirurgicale
Le traitement du cancer du sein commence habituellement par l'ablation chirurgicale de la tumeur. Pour cela, actuellement, il y a deux possibilités. La tumeur est enlevée, avec une patie du tissu mammaire sain environnant. Ou le sein est entièrement enlevé.
Le traitement du cancer du sein commence habituellement par l'ablation chirurgicale de la tumeur. Pour cela, actuellement, il y a deux possibilités : - La tumeur est enlevée, avec une partie du tissu mammaire sain environnant. Le chirurgien enlève une partie du tissu environnant pour assurer autant que possible que toutes les cellules malignes qui se sont déjà développées autour de la tumeur sont enlevées. Ce type d'opération est appelée une chirurgie mammaire conservatrice ou encore une mastectomie partielle ou tumorectomie. - Le sein est entièrement enlevé. Ce type d'opération est appelée une mastectomie. Les techniques modernes de mastectomie permettent de garder les contours du corps beaucoup mieux que celles utilisées auparavant, et offrent également plus de possibilités pour la reconstruction esthétique du sein enlevé. Les études suivantes ont montré que, pour l'ablation d'une tumeur d’un diamètre allant jusqu'à 4 cm par tumorectomie (complétée par la radiothérapie) et mastectomie, elles peuvent être considérées comme traitements équivalents avec des chances égales de réussite : - IGR Paris (1972-1979), avec 179 patients. - NCI Milan (1973-1980), avec 701 patients. - NSABP-BO 6 (1976-1984), avec 1843 patients. - NCI-US (1979-1987), avec 237 patients. - EORTC (1980-1986), avec 903 patients. - BCG Danemark (1983-1987), avec 905 patients. Le diagramme ci-dessus montre graphiquement que les attentes après deux opérations exécutées sont identiques (avec remerciements au prof. Van Limbergen). Le choix entre les deux techniques chirurgicales ne dépend pas seulement de la taille de la tumeur, mais également du type et de l’étendue du cancer, de la taille de la poitrine et parfois aussi sur des préférences personnelles du patient.
La mastectomie, ou ablation chirurgicale du sein, est appliquée depuis plus d'un siècle. La mastectomie radicale, à savoir l’ablation de l'ensemble du sein, les ganglions axillaires de l'aisselle, plus le petit et le grand muscle pectoral, a été développée par un chirurgien américain, Dr Halsted. La technique était fondée sur l'argument selon lequel les chances de guérison ont augmenté car plus de tissu a été enlevé. Une étude publiée en 1890 a montré une récidive du cancer du sein chez 6% des patients qui avaient subi une mastectomie radicale, comparativement à une récidive de 50 à 80% chez les patients où moins de tissu avait été enlevé. Les résultats de cette recherche ont conduit à la mastectomie radicale les 75 années suivantes, technique la plus largement utilisée dans la lutte contre le cancer du sein. Cependant, la chirurgie a causé une telle mutilation que les femmes la craignaient tout autant que maladie elle-même. Dans les années 1970-1980 la recherche a montré qu'aucun avantage n'a été associé à l'ablation chirurgicale des muscles de la poitrine. Lorsque cette vision était là, la mastectomie radicale modifiée a été développée. Dans la mastectomie radicale modifiée, l'ensemble du sein est retiré ainsi que les ganglions axillaires de l'aisselle. Les muscles de la poitrine, cependant, sont laissés intacts. La mastectomie radicale complète est encore utilisée aujourd'hui, mais uniquement chez les patients dont le cancer a touché les muscles de la poitrine. Cela concerne seulement une petite minorité de patients.
Les vingt dernières années, une nouvelle technique a été développée pour le traitement chirurgical du cancer du sein: lumpectomie, tumorectomie ou chirurgie mammaire conservatrice. Si la tumeur est petite et confinée à un seul endroit dans le sein, la mastectomie peut être remplacée par la tumorectomie. Le but de cette solution relativement simple est d'enlever la tumeur et de laisser intacts autant que possible de tissus mammaires sains. Afin donc d'être sûr qu'il n'y a pas de potentielles cellules malignes qui seront laissées dans le sein, une partie des tissus sains entourant la tumeur sera enlevée avec elle. En fonction de la quantité de tissu mammaire qui doit être enlevé, on attribue différents noms à cette opération : excision large, mastectomie partielle, mastectomie segmentaire ou quadrantectomie. Cependant, le terme le plus connu est la tumorectomie. Les résultats cosmétiques de la chirurgie varient en fonction de l'emplacement et de la taille de la tumeur, ainsi que de la taille du sein. Si une grande tumeur doit être prélevée sur un sein volumineux, le résultat peut être esthétiquement plus acceptable que si une petite tumeur doit être enlevée d'une petite poitrine. La chirurgie mammaire conservatrice est presque toujours complétée par une radiothérapie afin de veiller à ce que les cellules malignes qui peuvent éventuellement avoir été laissées dans le tissu mammaire soient détruites.
Dans les ganglions axillaires sous l'aisselle, passent les vaisseaux lymphatiques (tubes minces qui transportent le liquide lymphatique) de la poitrine et du bras. Dans les ganglions axillaires, la lymphe est filtrée et ensuite ramené dans le courant sanguin. Le filtrage de la lymphe assure, par exemple, que les bactéries obtenues à partir d'une lésion du doigt ou des cellules malignes qui se sont détachées d'une tumeur ne terminent pas dans le flux sanguin. Indépendamment du choix entre la mastectomie et la tumorectomie, le chirurgien pourra pendant l'opération enlever certains ganglions axillaires de l'aisselle. L'élimination des ganglions lymphatiques a un double objectif : - Pour déterminer si les cellules cancéreuses sont présentes dans les ganglions axillaires : l’atteinte aux ganglions axillaires est un facteur important dans la détermination du stade auquel le cancer est situé (voir la partie Pronostic) et l’élaboration de la thérapie de suivi en chirurgie. Ainsi, par exemple, la chimiothérapie est administrée à des patients atteints par la destruction d'un ou plusieurs ganglions axillaires et suit généralement la radiothérapie de l'aisselle s'il y a quatre ganglions axillaires ou plus qui sont contaminés par des cellules malignes ou si le cancer a augmenté de par la contamination du (des) ganglion(s) axillaire(s). - Lutte contre le cancer du sein: si les ganglions axillaires sont touchés par des cellules malignes, le cancer peut se développer dans les ganglions axillaires. Par l'ablation des ganglions axillaires, le ou les nouveau(s) foyer(s) du cancer est (sont) également enlevé(s).
Cette technique a pour but d'identifier le(s) premier(s) ganglion(s) axillaire(s) d’où la lymphe est drainée par la tumeur et d’où aussi, en principe, les premières cellules métastase tumorales l’(les) atteignent par le système lymphatique. Il existe essentiellement trois façons de mener à bien cette technique : - On injecte un colorant bleu dans ou à côté de la tumeur (Patent blue) au début de l’opération. Ensuite, on suit la coloration en bleu des vaisseaux lymphatiques jusqu'à la première glande teintée. Cette glande est alors enlevée. - On injecte une quantité limitée de produit radioactif dans ou autour de la tumeur ou dans la peau, 6 à 12 heures avant l’opération. Au moyen d'une micro caméra, on peut alors suivre le cours du drainage lymphatique et indiquer les ganglions sentinelles sur la peau. Au cours de l'opération, les ganglions sentinelles peuvent être détectés avec un dispositif de détection : sonde intra-opératoire. Dans l'ensemble, cette méthode est la plus simple pour le chirurgien. - Les meilleurs résultats en termes de sensibilité et de la spécificité de l’examen sont obtenus par une combinaison des deux techniques à appliquer, parce que dans de rares cas, il arrive qu’un ganglion sentinelle coloré en bleu soit rencontré mais qu’il n’est pas radioactif, ou vice versa. Après le retrait du ganglion sentinelle ou de 2 à 3 ganglions sentinelles, ils sont examinés en détail. Lorsque ces ganglions ne contiennent pas de cellules malignes, la probabilité qu'il y ait des métastases logées ailleurs dans l'aisselle est de moins de 5 %. De cette manière, il est donc possible d’éviter un évidement ganglionnaire de l’aisselle dans une proportion significative des patients. Le test sentinelle n’est pas utilisé dans tous les types de tumeurs, on le réserve de préférence pour les tumeurs jusqu'à 2 cm de diamètre sans ganglions axillaires cliniquement détectables. On sait également que des résultats faussement négatifs des tests sentinelle se produisent principalement dans les tumeurs agressives de haute qualité, de sorte qu’il pourra être préférable de ne pas effectuer d’examen cette catégorie. Un inconvénient de la technique est que chez certains patients une deuxième opération doit être réalisée à la hauteur de l'aisselle, en particulier chez les patients dont les ganglions axillaires sentinelles ont été affectés par des cellules malignes. En effet, chez ces patients, on applique ensuite l’évidement ganglionnaire classique.
Ramper Placez-vous devant un mur, visage face au mur. Placez les doigts des deux mains contre le mur. Ramper avec les doigts le plus haut possible contre le mur et élevez les deux bras tendus de manière égale. Si vous pouvez déplacer les bras vers le haut, vous pouvez répéter l'exercice et ainsi vous rapprocher du mur. En fin de compte, vous réussirez cet exercice quand vous serez presque contre le mur. Ecraser une balle Allongez-vous sur votre dos et tenez en main une balle compressible. Levez vos bras le plus haut possible et écrasez la balle. Laissez pendre à nouveau votre bras le long de votre corps. Se gratter le dos Laissez pendre les bras le long de votre corps. Déplacez votre bras souffrant derrière votre dos, le plus haut possible (comme si vous vouliez vous gratter le dos). Laissez pendre à nouveau votre bras.
Au cours de l'ablation des ganglions axillaires, il peut survenir des dommages aux nerfs qui passent dans l'aisselle. Cela peut se traduire par un engourdissement de la région axillaire et l'épaule ou un affaiblissement des muscles de l'épaule. Habituellement, l'engourdissement diminuera avec le temps, mais il est possible que l'aisselle, l'épaule et le bras ne puissent jamais retrouver leur sensibilité initiale. Habituellement, la force revient dans les muscles au fil du temps. Œdème lymphatique Une conséquence de l'élimination des ganglions axillaires est qu’un œdème lymphatique puisse se développer dans le bras. Pour plus d'informations, voir l'article sur l’œdème lymphatique.