nl | en | fr
 0
 
 13/01/2013 Borstkanker

Prognose van borstkanker

 Het anatomo-pathologisch onderzoek van het tumorweefsel - waarbij o.a. wordt vastgesteld om welk soort kanker het gaat - wordt uitgevoerd nadat de tumor is verwijderd. Op basis van dit onderzoek weet men echter niet of de kanker zich heeft verspreid naar andere delen van het lichaam. Het is noodzakelijk om informatie over de eventuele verspreiding van de kanker te krijgen om de meest efficiënte behandelingsmethode te bepalen. De verspreidingsinformatie speelt ook een rol bij het vaststellen van het stadium van de kanker en bijgevolg ook bij het maken van een prognose.

De organen in het lichaam waarnaar borstkanker zich vooral verspreidt (uitzaait) zijn:

  • lymfknopen
  • longen
  • lever
  • hersenen
  • botten

Om eventuele verspreiding vast te stellen, worden bijkomende onderzoeken uitgevoerd, zoals bloedtesten en foto's maken van andere lichaamsdelen. Hieronder worden enkele van deze onderzoeken besproken.

De lymfknopen in de oksel wegnemen (okseluitruiming)

Naast de bloedvaten heeft het lichaam nog een ander vatensysteem, de zgn. lymfvaten. In heel je lichaam wordt lymfe aangemaakt, een vocht zoals bloed maar dan zonder rode bloedcellen. Dit lymfe wordt langs dunne kanaaltjes vervoerd naar de lymfknopen, die het vocht filteren en er alle schadelijke stoffen (zoals bacterieën) uit verwijderen, waarna ze het weer in de bloedsomloop brengen.

Als kankercellen zich hebben losgemaakt van de primaire tumor in de borst, komen ze vaak terecht in de lymfe en worden dan meegevoerd naar de lymfknopen. Soms worden de kankercellen dan in de lymfknopen vernietigd, maar soms blijven ze leven en beginnen er te groeien: ze vormen dan een of meer nieuwe tumoren in de lymfknopen.

Bij het bepalen van de prognose van de patiënt is het belangrijk te weten of de lymfknopen al dan niet zijn aangetast.

Omdat de lymfe van de borst hoofdzakelijk naar de lymfknopen onder de oksel wordt vervoerd, zijn het precies die lymfknopen die op kwaadaardige cellen worden onderzocht. Als de kanker zich naar de lymfknopen heeft verspreid, weten we dat hij in staat is de lymfvaten te infiltreren en op een andere plaats dan de borst verder te groeien. Daaruit volgt dat het risico groter wordt dat de kanker ook bloedvaten kan infiltreren en zich naar andere delen van het lichaam verplaatsen. Lymfknopen zijn positief als ze kankercellen bevatten en negatief als dat niet zo is.

Aantasting van de lymfknopen betekent echter niet noodzakelijk dat er ook uitzaaiingen zijn naar andere delen van het lichaam, sommige kankers kunnen immers wel groeien in de lymfknopen, maar niet in andere lichaamsdelen. Andere kankers kunnen dan weer wel de bloedsomloop infiltreren, zonder dat ze eerst in de lymfe terecht kwamen.

Bron tekening: Luc Vakaet, UZ Gent

CT-scan

Een CT-scan of CAT-scan (Computerized Axial Tomography) maakt gebruikt van röntgenstralen en is een volledig pijnloos onderzoek.

De CT-scanner maakt vanuit verschillende hoeken vele beelden van het onderzochte lichaamsdeel. Een computer bundelt vervolgens al deze beelden waardoor een reeks van doorsneden of "plakjes" van het onderzochte lichaamsdeel wordt opgebouwd. Op basis van deze doorsneden kan de arts vervolgens zeer precies bepalen waar een eventuele tumor zich bevindt en hoe groot hij is. Uit de beelden kan ook worden opgemaakt hoe ver belangrijke organen zich bevinden van het te opereren of behandelen gebied. Met behulp van een CT-scan kan worden vastgesteld of de organen waarin zich uitzaaiingen kunnen bevinden door de kanker zijn aangetast.

MR-scan

MR, ook wel NMR of MRI (Magnetic Resonance Imaging) (zie ook "Diagnose") genoemd, is een techniek om met behulp van een sterke magneet en radiogolven afbeeldingen van organen te maken.

De MR-scan is net als de CT-scan pijnloos en heeft als bijkomend pluspunt dat het de patiënt niet blootstelt aan röntgenstralen.

Het MR-onderzoek van de borsten heeft zijn grote nut bewezen in het opsporen van bepaalde tumortypes die met een mammografie moeilijk te vinden zijn. Het onderzoek wordt echter niet op grote schaal toegepast als vervanger van de screening mammografie wegens zijn hoge kostprijs.

Als de mammografie verdachte letsels heeft aangetoond, kan een aanvullend MR-onderzoek meer duidelijkheid brengen, niet zozeer voor wat betreft de diagnose, maar wel voor wat betreft de vaststelling van de uitbreiding en multifocaliteit van het letsel.

Met behulp van een MR-scan kan worden vastgesteld of de organen waarin zich uitzaaiingen kunnen bevinden door de kanker zijn aangetast.

Botscan

Borstkanker kan zich verspreiden naar de botten. De efficiëntste manier om te ontdekken of er uitzaaiingen zijn in de botten is het uitvoeren van een nucleaire scan. Deze test wordt uitgevoerd als de tumor groot is of zich heeft verspreid naar de lymfknopen, want dan is het risico op andere uitzaaiingen groter.

Vóór men een botscan kan uitvoeren, moet er een kleine hoeveelheid van een radioactieve stof worden ingespoten in een ader. Als de radioactieve stof is opgenomen door het skelet, concentreert ze zich in gebieden waar er een ongewone verhoging is van het aantal bloedvaten, een zgn. hot spot. Een hot spot kan duiden op een nieuwe haard van kankercellen.

De leverfunctie testen

Borstkanker kan zich ook verspreiden naar de lever. Als er een vermoeden is van uitzaaiingen in de lever, worden er bloedtesten uitgevoerd om te bepalen of de lever is aangetast.

Testen op tumormakers

Men bepaalt meestal ook de concentratie van een tumormerkstof (dit is een product dat door bepaalde kankercellen wordt aangemaakt) in het bloed. Een voorbeeld van een tumormerkstof is CA15.3.

Indeling borstkanker in een bepaald stadium (Tabel)

Het stadium bepalen

Om te bepalen welke therapie het meest aangewezen is bij een bepaald geval van borstkanker, vertrouwen oncologen op een internationaal gestandaardiseerd systeem dat de kanker indeelt in een bepaald stadium ("staging"). Het stagingsysteem wordt het "TNM"-systeem genoemd. Dit systeem is gebaseerd op:

  • de grootte van de tumor en de verspreiding naar de huid of de borstwand onder de borst, aangeduid door de letter T (met een waarde tussen 0 en 4)
  • de verspreiding van de kankercellen naar de lymfknopen en - als er aantasting is - de vaststelling of de aangetaste lymfknopen vastzitten aan elkaar of andere structuren onder de arm, aangeduid door de letter N (met een waarde tussen 0 en 3)
  • de verspreiding van de kankercellen naar andere delen van het lichaam, aangeduid met de letter M (met een waarde 0 of 1).

De stadia van borstkanker

Als de TNM-waarden van een patiënt zijn vastgesteld, wordt deze informatie gebundeld om het stadium van de kanker te bepalen. Het stadium wordt aangeduid met een Romeins cijfer gaande van Stadium 0 (het minst ernstige of vroegste stadium) tot Stadium IV (het ernstigste of meest gevorderde stadium).

Hierna worden alle stadia een voor een besproken.
Daarna volgt een gedetailleerde uitleg over de specifieke T, N, and M-categorieën en hoe ze worden gegroepeerd om een stadium te bepalen.

Stadium 0

Ductaal carcinoma in situ (DCIS) is de vroegste vorm van ductale borstkanker. Bij DCIS bevinden zich enkel kankercellen in de melkgang.
Lobulair carcinoma in situ (LCIS), wordt soms ook geclassificeerd als een stadium 0 borstkanker, maar volgens vele oncologen gaat het hier niet om een echte borstkanker. Bij lobulair carcinoma in situ groeien er abnormale cellen in de melkklieren, zonder zich buiten de grenzen van de melkklieren te verspreiden. De meeste onderzoekers gaan ervan uit dat LCIS zich in de meeste gevallen niet zal ontwikkelen tot een invasieve kanker, maar dat vrouwen met deze ziekte wel een verhoogd risico lopen om later een invasieve borstkanker te ontwikkelen in dezelfde of de andere borst. Deze latere kanker kan zowel van het invasief ductale als van het invasief lobulaire type zijn.

Stadium I

De diameter van de tumor is kleiner dan 2 cm en de kanker heeft zich niet verspreid buiten de borst.

Stadium II

De diameter van de tumor is groter dan 2 cm en/of de kanker heeft zich verspreid naar de lymfknopen in de oksel. Bij borstkanker in stadium II zitten de aangetaste lymfknopen niet aan elkaar vast, noch aan de omliggende structuren. Stadium II wordt verder onderverdeeld in IIA en IIB.

Stadium III

De diameter van de tumor is groter dan 5 cm en/of heeft zich verspreid naar lymfknopen die aan elkaar of aan omliggende structuren vastzitten. Borstkankers met om het even welke tumorgrootte die zich hebben verspreid naar de huid, de borstwand, of de inwendige lymfknopen van de borst (gesitueerd onder de borst en in de borstkas) worden ook ingedeeld in stadium III.
In geval van stadium III heeft de kanker zich nog niet verspreid naar andere organen, botten of lymfknopen die niet in de omgeving van de borst liggen.
Stadium III wordt verder onderverdeeld in IIIA en IIIB.

Stadium IV

De kanker - van gelijk welke omvang - heeft zich uitgezaaid naar andere organen zoals de botten, longen of de lymfknopen die niet in de omgeving van de borst liggen (b.v. boven het sleutelbeen).

Gedetailleerde definities van de T, N, M-categorieën

Mogelijke T-waarden (primaire tumor)

  • TX Primaire tumor kan niet worden vastgesteld.
  • T0 Er is geen bewijs van een primaire tumor.
  • Tis Ductaal carcinoma in situ, lobulair carcinoma in situ, of de ziekte van Paget zonder geassocieerde tumor in de borst.
  • T1mic Micro-invasie met een diameter niet groter dan 0,1 cm.
  • T1a De diameter van de tumor is kleiner dan 0,5 cm.
  • T1b De diameter van de tumor is groter dan 0,5 cm en kleiner dan 1cm.
  • T1c De diameter van de tumor is groter dan 1cm en kleiner dan 2 cm.
  • T2 De diameter van de tumor is groter dan 2 cm, maar kleiner dan 5 cm.
  • T3 De diameter van de tumor is groter dan 5 cm.
  • T4 Een tumor van gelijk welke omvang met directe uitbreiding naar de borstwand of de huid.

Mogelijke N-waarden (aantasting van de lymfknopen)

  • NX Er kan niet worden vastgesteld of de lymfknopen zijn aangetast (bv. omdat ze vroeger reeds werden verwijderd).
  • N0 Er is geen verspreiding naar de lymfknopen.
  • N1 Er is verspreiding naar beweeglijke lymfknopen gelegen aan dezelfde kant als de borstkanker.
  • N2 Er is verspreiding naar de lymfknopen aan dezelfde kant als de borstkanker waarbij de lymfknopen aan elkaar of aan andere structuren vastzitten.
  • N3 Er is verspreiding naar de inwendige lymfknopen van de borst, gelokaliseerd onder borst en borstkas.

Mogelijke M-waarden (uitzaaiingen of metastasen naar andere organen)

  • MX Er kunnen geen uitzaaiingen naar andere organen worden vastgesteld.
  • M0 Er zijn geen uitzaaiingen naar andere organen.
  • M1 Er zijn uitzaaiingen naar andere organen (inclusief uitzaaiingen naar de lymfknopen boven het sleutelbeen).

Het percentage in de tabel geeft aan hoeveel patiënten op 100 nog in leven zijn 5 jaar na het stellen van de diagnose. Het geeft geen beeld van de individuele prognose van elke patiënt afzonderlijk.

Het houdt enkel rekening met de grootte van de tumor en de aanwezigheid van uitzaaiingen. Om een betere prognose te maken, zijn er ook nog een aantal andere belangrijke factoren, die hierna worden besproken.

Andere prognostische factoren

De belangrijkste factoren om te voorspellen hoe een patiënt verder zal evolueren zijn:

  • soort borstkanker, waarbij vooral het onderscheid "in situ" vs. "invasief" belangrijk is
  • omvang van de tumor
  • uitzaaiing naar de lymfknopen.

Toch zijn dit niet de enige elementen die van belang zijn. Hieronder volgt een overzicht van andere prognostische factoren.

Oestrogeen- en progesteron-receptoren

De groei van normale borstcellen wordt gecontroleerd door hormonen, vooral oestrogeen en progesteron. Deze hormonen doen hun werk door zich te bevestigen aan speciaal gereserveerde plaatsen in de cel: de zgn. "receptoren".

Als borstkankercellen ook zulke gereserveerde plaatsen hebben, lijken ze wat dat betreft dus op de normale borstcellen. Deze kankercellen worden "oestrogeen-positief", "progesteron-positief" of in het algemeen "receptor-positief" genoemd.

Als kankercellen receptor-positief zijn, kunnen ze bestreden worden met behulp van hormoontherapie, waarbij medicatie wordt toegediend die de werking van de hormonen blokkeert. Als kankercellen receptor-negatief zijn, reageren ze niet op hormoontherapie en heeft de toepassing ervan dus ook geen enkele zin.

Aanwezigheid van oestrogeen- en progesteron-receptoren is een gunstige prognostische factor. Patiënten met receptor-positieve (oestrogeen en progesteron beiden positief) kankercellen hebben minder risico op terugkeer van de ziekte en hebben een betere overlevingskans, zelfs onafhankelijk van het feit of ze hormoontherapie krijgen of niet.

De verschillen in ziektevrije overleving bedragen zonder adjuvante therapie 3,8 % na 7 jaar in de studie van Crowe (Breast Cancer Research and Treatment 1982; 2:171-176) ten voordele van de receptorpositieve tumoren. Of het hier gaat om een effect van de receptorpositiviteit zelf of om het feit dat ER+/PR+ tumoren meestal beter gedifferentieerd zijn (laaggradiger) is een discussiepunt dat vermoedelijk niet direct opgelost zal worden. In elk geval scoort de differentiatiegraad als prognostische factor hoger dan de oestrogeen- en progesteronstatus.

Differentiatiegraad

Hoe meer een borstkankercel lijkt op een normale borstcel, hoe beter de prognose voor de patiënt.
Pathologen kennen een differentiatiegraad toe die gebaseerd is op de gelijkenis van de kankercellen met normale borstcellen en op de snelheid waarmee ze vermoedelijk groeien. Goed gedifferentieerde tumoren hebben een betere prognose.

  • GX De differentiatiegraad kan niet worden vastgesteld.
  • G1 Goed gedifferentieerd, laaggradig.
  • G2 Matig gedifferentieerd.
  • G3 Weinig gedifferentieerd.
  • G4 Niet gedifferentieerd of ongedifferentieerd, hooggradig.

De meeste borstkankers zijn matig tot weinig gedifferentieerd.

S-fase graad

Als cellen zich delen, gaan ze door een aantal stappen of fases. De S-fase is de fase waarin het DNA van de cel zich aan het kopiëren is en er dus een nieuwe identieke cel ontstaat. Als uit onderzoek blijkt dat vele cellen zich terzelfder tijd in deze S-fase bevinden hebben we waarschijnlijk te maken met een snelgroeiende tumor.

HER2-overexpressie

De verhoogde expressie van HER2 (een receptor in de tumorcel die een groeifactor kan opvangen, waardoor de tumorcel gestimuleerd wordt) is een factor die de prognose negatief beïnvloedt. De aanwezigheid van dit antigen maakt behandeling mogelijk met HER2-antilichamen.